文家倫，廖建湘，陳 彥，陳 黎

（深圳市兒童醫(yī)院癲癇中心，廣東 深圳 518026）

Gastaut型特發(fā)性?xún)和砣~癲癇（COE-G）是一種少見(jiàn)的、枕葉起源的部位相關(guān)性的特發(fā)性癲癇，約占兒童良性局灶性癲癇的2%～7%[1]。主要臨床表現(xiàn)包括日間視覺(jué)發(fā)作，典型的發(fā)作間期腦電圖顯示枕區(qū)陣發(fā)性棘波，在睜眼時(shí)減少，閉眼時(shí)增加。Gastaut等[2]通過(guò)對(duì)36例患者的回顧性研究提出了伴枕區(qū)棘波的良性?xún)和糠中园d癇應(yīng)作為一個(gè)新的癲癇綜合征看待。1989年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)了該綜合征特點(diǎn)為伴腦電圖枕區(qū)陣發(fā)性異常的兒童癲癇：癲癇的發(fā)作由視覺(jué)癥狀開(kāi)始(黑矇、幻視、幻覺(jué)或視錯(cuò)覺(jué))，往往繼發(fā)偏側(cè)陣攣性抽搐或自動(dòng)癥。該綜合征預(yù)后較好，大部分在青春期晚期可獲得緩解。本研究隨訪(fǎng)了本院治療過(guò)的13例確診為Gastaut型特發(fā)性?xún)和砣~癲癇的患者，總結(jié)了臨床、腦電圖特點(diǎn)及治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 選擇2003年6月至2010年3月深圳市兒童醫(yī)院神經(jīng)科診斷的Gastaut型特發(fā)性?xún)和砣~癲癇的患兒。病例入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)臨床表現(xiàn)為各種視覺(jué)癥狀和(或)運(yùn)動(dòng)癥狀(頭眼偏轉(zhuǎn)性發(fā)作)，伴或不伴意識(shí)喪失和(或)偏側(cè)驚厥、全面性強(qiáng)直陣攣、偏頭痛樣征象；(2)發(fā)病前精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常；(3)發(fā)作間期腦電圖枕區(qū)棘波或棘波節(jié)律放電，對(duì)睜閉眼有或無(wú)反應(yīng)；(4)顱腦影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常。排除雖有枕區(qū)癇性放電，但表現(xiàn)為其他癲癇綜合征患者(如良性Rolandic癲癇、失神癲癇、肌陣攣癲癇等)或癥狀性癲癇患者。

1.2 治療方法 癲癇患者根據(jù)癲癇治療原則，以藥物治療為主，應(yīng)用卡馬西平單藥治療，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量達(dá)有效劑量，并監(jiān)測(cè)卡馬西平血藥濃度。

1.3 研究方法 本研究采取回顧性研究方法，分析患者的門(mén)診病歷檔案和住院病歷，結(jié)合門(mén)診和電話(huà)隨訪(fǎng)患者癲癇發(fā)作情況，并總結(jié)患兒臨床和腦電圖特點(diǎn)以及腦電圖變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 2003年6月至2010年3月深圳市兒童醫(yī)院神經(jīng)科診斷的Gastaut型特發(fā)性?xún)和砣~癲癇患兒符合入選標(biāo)準(zhǔn)的共13例。男6例，女7例；發(fā)作開(kāi)始年齡5.2～l4歲，中位數(shù)8.7歲，首診年齡5.5～l4.2歲，中位數(shù)9.1歲。隨訪(fǎng)時(shí)間1.2～9年，中位數(shù)4.7年。臨床特征均表現(xiàn)為較頻繁的日間視覺(jué)癥狀，常有頭眼偏斜及偏頭痛癥狀。1例夜間也有發(fā)作。初級(jí)視幻覺(jué)9例(69.2%)，失明或視力模糊7例(53.8%)，頭痛5例(38.5%)，復(fù)雜視幻覺(jué)1例(7.7%)，繼發(fā)頭眼偏斜發(fā)作2例(15.4%)，繼發(fā)強(qiáng)直陣攣發(fā)作3例(23.1%)，曾有熱性驚厥2例(15.4%)。

2.2 腦電圖(EEG)結(jié)果 所有病例發(fā)作間期腦電圖均顯示枕區(qū)為主的后頭部高幅棘波、棘慢波放電，常為閉眼誘發(fā)，睜眼抑制，其中單側(cè)枕區(qū)出現(xiàn)8例(61.5%)，雙側(cè)枕區(qū)出現(xiàn)5例(38.5%)，左右可不同步；伴同側(cè)后顳區(qū)棘波活動(dòng)4例(30.1%)，彌漫性棘波放電1例(7.7%)。發(fā)作期腦電圖3例，表現(xiàn)為一側(cè)枕區(qū)起源的低幅棘波節(jié)律持續(xù)發(fā)放，波幅漸增高并向同側(cè)前頭部或?qū)?cè)后頭部擴(kuò)散。經(jīng)抗癲癇治療后腦電圖明顯改善10例(76.9%)。

2.3 隨訪(fǎng)治療及預(yù)后情況 無(wú)發(fā)作病例11例(84.6%)，9例(69.2%)應(yīng)用卡馬西平單藥治療，2例(15.4%)應(yīng)用卡馬西平聯(lián)合丙戊酸治療；仍然發(fā)作病例2例，對(duì)多種抗癲癇藥物反應(yīng)不佳，發(fā)作無(wú)明顯減少，均為兩種以上藥物聯(lián)合治療，丙戊酸+卡馬西平+拉莫三嗪1例，丙戊酸+卡馬西平+左乙拉西坦1例。1例有輕度認(rèn)知障礙。

3 討論

臨床上對(duì)Gastaut型特發(fā)性?xún)和砣~癲癇的認(rèn)識(shí)較晚。Gastaut型特發(fā)性?xún)和砣~癲癇發(fā)病少見(jiàn)[3]，患病率占新診斷癲癇兒童的0.3%[4]，在兒童良性部分性癲癇中占2%～7%[1]。發(fā)病年齡為出生15個(gè)月至19歲，發(fā)病高峰年齡為8至9歲，男孩和女孩發(fā)病率相當(dāng)。我們的病例基本符合這些特點(diǎn)。

枕葉癲癇發(fā)作時(shí)的臨床癥狀包括主觀癥狀(主要是視覺(jué)癥狀)和客觀癥狀(眼球運(yùn)動(dòng))或者兩者都有[5]。視覺(jué)發(fā)作通常是短暫的，持續(xù)幾秒鐘到1～3 min，發(fā)作頻繁，在白天發(fā)作。初級(jí)視幻覺(jué)是發(fā)作開(kāi)始時(shí)最常見(jiàn)的表現(xiàn)，往往也是發(fā)病的唯一癥狀，約10%的患者出現(xiàn)復(fù)雜視覺(jué)幻覺(jué)[6]。發(fā)作性失明也是常見(jiàn)的發(fā)作性癥狀，見(jiàn)于三分之二的病人[7]，多單獨(dú)出現(xiàn)，也可能是唯一的癥狀，持續(xù)時(shí)間(3～5 min)較視幻覺(jué)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。有的患者可出現(xiàn)發(fā)作期頭痛和眼窩痛，少數(shù)患者可以先于視覺(jué)癥狀出現(xiàn)，頭痛的嚴(yán)重程度與發(fā)作的嚴(yán)重程度成正比，1/3的患者有發(fā)作后頭痛[7]。約70%的病人出現(xiàn)眼球水平偏轉(zhuǎn)[4]，是最常見(jiàn)的客觀癥狀，并可能預(yù)示著將進(jìn)展為偏轉(zhuǎn)發(fā)作和全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作。頻繁眨眼和眼瞼陣攣發(fā)生率約為10%[6]。意識(shí)狀態(tài)在初級(jí)及復(fù)雜視幻覺(jué)的初始階段并不發(fā)生改變，但疾病進(jìn)展時(shí)可能出現(xiàn)意識(shí)障礙。既往曾有Gastaut型兒童特發(fā)性枕葉癲癇與兒童失神癲癇共存的報(bào)道[8]，枕葉癲癇先于失神發(fā)作，或這兩種類(lèi)型的癲癇同時(shí)出現(xiàn)[8]，Wakamoto等[9]更有失神癲癇先于枕葉癲癇的報(bào)道，這意味著或者這兩個(gè)不同類(lèi)型的癲癇有非常密切的聯(lián)系，或者是同一種疾病隨時(shí)間的不同表型。Verrotti等[10]的研究也同意此觀點(diǎn)。我們的病例中未見(jiàn)這類(lèi)患者，有待進(jìn)一步加大樣本量觀察。本研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作的比例為23.1%，與Caraballo等[4]的發(fā)現(xiàn)(21.2%)相似，而Wakamoto 等[10]的研究提示繼發(fā)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的比例更高(58.3%)，該文作者分析原因，可能與發(fā)病年齡較大，細(xì)微的視覺(jué)癥狀可能被忽略，易繼發(fā)全身性發(fā)作有關(guān)。

有時(shí)頭痛可能是癲癇發(fā)作的唯一癥狀[11]，初級(jí)視幻覺(jué)、失明、頭痛也是偏頭痛的常見(jiàn)癥狀，因此枕葉癲癇可誤診為有先兆的偏頭痛。然而，視覺(jué)發(fā)作和偏頭痛的視覺(jué)先兆有顯著不同。視覺(jué)發(fā)作常在幾秒鐘內(nèi)發(fā)作，持續(xù)不超過(guò)2～3 min，由彩色和圓形圖案組成。相反，偏頭痛的視覺(jué)先兆在幾分鐘之內(nèi)緩慢發(fā)展，持續(xù)10～20 min，由直線(xiàn)、鋸齒形黑白兩種顏色為主組成[12]。癥狀性枕葉癲癇病因較多，臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的患者有時(shí)不通過(guò)高分辨率的腦部MRI很難與Gastaut型特發(fā)性?xún)和砣~癲癇鑒別。Gastaut型特發(fā)性?xún)和砣~癲癇與Panayiotopoulos綜合征不同，前者的發(fā)作是以視覺(jué)癥狀為開(kāi)始的，而后者發(fā)病年齡相對(duì)較小，常以自主神經(jīng)癥狀開(kāi)始[13]。

Gastaut型特發(fā)性?xún)和砣~癲癇典型的發(fā)作間期腦電圖顯示枕區(qū)為主的后頭部高幅棘波、棘慢波放電單發(fā)或長(zhǎng)程陣發(fā)，在閉眼時(shí)多見(jiàn)[14]，睜眼時(shí)抑制。棘波可出現(xiàn)在病變單側(cè)枕區(qū)，也可出現(xiàn)在雙側(cè)，左右可不同步，部分患者伴有同側(cè)后顳區(qū)棘波活動(dòng)。有的患者可出現(xiàn)短暫的廣泛性棘波放電。少數(shù)可有持續(xù)正常的腦電圖[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，該病在發(fā)作間期以局灶性高幅棘波放電為主，單側(cè)多見(jiàn)。需要注意的是，枕區(qū)棘波不是一個(gè)特定的綜合征，他們也出現(xiàn)在一些伴或不伴抽搐的有器質(zhì)性腦疾病的患兒，以及有各種先天性或早發(fā)性的視覺(jué)和眼部缺陷的兒童，甚至出現(xiàn)在0.5%～1.2%的正常學(xué)齡前兒童[15]。因此，對(duì)于除枕葉發(fā)作外其他均正常的兒童，應(yīng)仔細(xì)辨別臨床特點(diǎn)，防止誤診。發(fā)作期腦電圖的特點(diǎn)主要是突然持續(xù)出現(xiàn)的枕區(qū)放電，包括快節(jié)律，棘波節(jié)律或者兩者都存在[16]，波幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于枕區(qū)陣發(fā)性異常波。我們監(jiān)測(cè)到的發(fā)作期腦電圖表現(xiàn)為一側(cè)枕區(qū)起源的低幅棘波節(jié)律持續(xù)發(fā)放，波幅漸增高并向同側(cè)前頭部或?qū)?cè)后頭部擴(kuò)散。在失明期間，腦電圖顯示持續(xù)棘波放電或相對(duì)低平的腦電圖。

與其他兒童特發(fā)性局灶性癲癇類(lèi)型相比，Gastaut型特發(fā)性?xún)和砣~癲癇患者往往癲癇發(fā)作頻繁。雖然Caraballo等[4]的報(bào)告提示18例(55%)患者沒(méi)有用抗癲癇藥物獲得緩解，但由于發(fā)作頻繁，我們認(rèn)為，一旦確定診斷，需要立即應(yīng)用抗癲癇藥物治療，除了可以控制發(fā)作外，也可避免發(fā)生繼發(fā)性偏轉(zhuǎn)發(fā)作或強(qiáng)直陣攣發(fā)作。對(duì)于局灶性癲癇，抗癲癇藥物單藥治療較合適，大多數(shù)學(xué)者使用卡馬西平或丙戊酸[6]獲得較好療效。我們的體會(huì)是，應(yīng)用卡馬西平大多能獲得控制，若失敗，添加丙戊酸效果也較好。由于該病總體上預(yù)后良好，部分患者枕區(qū)棘波發(fā)放可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年[17]，因此治療2～3年后若腦電圖恢復(fù)正?；騼H有輕微異常，亦可以嘗試緩慢減量，但如果再出現(xiàn)視覺(jué)發(fā)作，應(yīng)恢復(fù)治療。

Gastaut型特發(fā)性?xún)和砣~癲癇的預(yù)后不如Rolandic癲癇和Panayiotopoulos綜合征[6]?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，在發(fā)作2～4年后緩解的占50%～60%[5]。雖然有關(guān)于該病輕度認(rèn)知功能損害的報(bào)道[18]，但像Rolandic癲癇和Panayiotopoulos綜合征那樣認(rèn)知功能減退的病例少見(jiàn)[19]。Caraballo等[4]發(fā)現(xiàn)33例Gastaut型兒童特發(fā)性枕葉癲癇病例中，發(fā)病后4年內(nèi)發(fā)作緩解的占80%。Schrader等[20]的研究結(jié)果與此類(lèi)似。我們的研究發(fā)現(xiàn)，大部分患兒對(duì)抗癲癇藥物反應(yīng)良好(84.6%)，控制滿(mǎn)意，僅有2例(15.4%)應(yīng)用多種抗癲癇藥物無(wú)好轉(zhuǎn)，提示Gastaut型特發(fā)性?xún)和砣~癲癇預(yù)后較好，但也有認(rèn)知功能損害的患兒，與既往的研究相仿。

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