滕立初，陳 拓，陳滌新，溫科偉

（梧州市人民醫(yī)院骨科，廣西 梧州 543001）

樞椎齒狀突骨折臨床上常見，約占全部頸椎損傷的10%～15%[1]，隨著影像學(xué)技術(shù)的提高，CT的普及，越來越多的齒突骨折得到早期的診斷、及時(shí)的治療。2008年1月至2011年1月我院采用經(jīng)頸前路AO空心螺釘內(nèi)固定治療AndersonⅡ、Ⅲ型齒突骨折8例，效果滿意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組8例，男6例，女2例，年齡25～86歲，平均45歲，均有明確外傷史，其中車禍撞傷5例，跌落3例；AndersonⅡ型7例，Ⅲ型1例；合并顱腦、胸外傷5例；骨折無移位2例，齒突骨折遠(yuǎn)端及寰椎同時(shí)向前移位2例，向后移位4例；所有病例均有頸枕部疼痛、僵硬、活動(dòng)受限癥狀；無任何神經(jīng)癥狀者7例，有輕度脊髓神經(jīng)癥狀者1例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前對(duì)有移位的骨折病例均行顱骨牽引，2例無移位患者用頸圍固定制動(dòng)，床邊X片檢查牽引后骨折復(fù)位情況，以便調(diào)節(jié)牽引方向及牽引重量，術(shù)前牽引3～14 d，平均5 d。手術(shù)在插管全麻下進(jìn)行，仰臥位，肩后墊枕，頭頸后伸，持續(xù)顱骨牽引。無顱骨牽引病例僅用膠布固定頭部，用塑料圈塞入上下牙齒中保持張口狀態(tài)。術(shù)前觀察正側(cè)位，了解骨折復(fù)位情況，調(diào)節(jié)方向和牽引力，保持X線清晰見到齒狀突。于甲狀軟骨上緣偏右側(cè)做橫切口長5～6 cm，與血管鞘與內(nèi)臟鞘之間鈍性分離達(dá)頸前筋膜，透視定位C2、C3間隙，用鵝眉鑿把C3前上緣中部鑿開一斜形骨道以便進(jìn)針，并把C2前下緣突起咬平，于C2前下緣中點(diǎn)，用骨椎輕打出導(dǎo)針入孔點(diǎn)，帶齒的套筒導(dǎo)向器伸入切口頂住入針點(diǎn)，用1.5 mm的導(dǎo)針穿入套筒，套筒導(dǎo)向器用來控制導(dǎo)針進(jìn)入的方向，側(cè)位片導(dǎo)向器向后上呈10°～15°角，正位片使導(dǎo)針位于齒狀突中軸線，使針能進(jìn)入齒突末端。術(shù)者要保持導(dǎo)向器的穩(wěn)定，C臂機(jī)反復(fù)觀察正側(cè)位，使導(dǎo)針穿入平齒狀突尖或留有2 mm骨質(zhì)，證實(shí)導(dǎo)針位置良好后，空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，不要鉆平導(dǎo)針，以免退鉆頭時(shí)帶出導(dǎo)針，僅作入口處鉆孔即可，以利螺釘扭入，空心螺釘有自攻作用，可順利扭入，測(cè)量鉆入骨內(nèi)導(dǎo)針的長度，選擇合適長度的AO空心螺釘，直徑為3.5 mm，放松牽引，沿導(dǎo)針扭入螺釘，扭緊螺釘，骨折端加壓，透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，拔出導(dǎo)針，放置引流管，縫合傷口，術(shù)后頸圍固定保護(hù)6～8周，半年內(nèi)不做頸部劇烈活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組8例均獲隨訪，最長18個(gè)月，最短6個(gè)月，平均13個(gè)月。骨折愈合時(shí)間7例為3～6個(gè)月，1例延遲愈合，術(shù)后8～9個(gè)月見骨痂生長。無螺釘松動(dòng)、斷裂，無術(shù)中損傷現(xiàn)象。頸部疼痛不適于術(shù)后2～3個(gè)月消失，無旋轉(zhuǎn)功能受限，輕度脊髓神經(jīng)損傷1例，能恢復(fù)正常。

3 討論

齒突是寰樞椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的重要組織部分，齒突骨折后嚴(yán)重影響寰樞椎的穩(wěn)定。齒突骨折常用Anderson分型[2]，Ⅰ型骨折為齒突尖部撕脫骨折，該型臨床上較少見；Ⅱ型骨折為齒突基底部骨折；Ⅲ型骨折為齒突骨折線累及到C2椎體。Ⅰ型、Ⅲ型骨折如能及時(shí)正確的保守治療，常能取得良好的療效。其中Ⅱ型骨折占單純性齒突骨折的70%左右，大多因頭部側(cè)屈暴力所致，因該處血供不佳，保守治療愈合率很低，常需要手術(shù)治療，方式有前路螺釘加壓固定和后路寰樞融合。后路固定以往使用鋼絲、椎板鉤，固定穩(wěn)定性差，缺點(diǎn)多，近年來后路手術(shù)發(fā)展較快的C1、C2后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)，穩(wěn)定性可靠，并發(fā)癥少，已廣泛開展，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，需植骨，手術(shù)技術(shù)要求更高，風(fēng)險(xiǎn)更大，寰樞融合后對(duì)頸椎活動(dòng)范圍影響較大，頸椎旋轉(zhuǎn)功能喪失40%～50%，屈伸功能喪失10%[1]，給患者造成許多不便，特別是年輕患者，較難接受。故后路手術(shù)多用于治療陳舊性骨折。1980年中西忠行等首先報(bào)道經(jīng)頸前齒突螺釘固定，其創(chuàng)傷小，內(nèi)固定可靠，術(shù)后外固定簡(jiǎn)單，愈合率高，重要的是愈合后可以恢復(fù)原來生理結(jié)構(gòu)，對(duì)上頸椎的旋轉(zhuǎn)和屈曲功能幾乎不受影響，故為人們廣泛接受，其適應(yīng)證是新鮮的Ⅱ型和淺Ⅲ型齒突骨折，特別是橫型的穩(wěn)定型骨折；禁忌證包括術(shù)前未能復(fù)位者、骨折線為前下向后上的長斜形骨折不穩(wěn)定骨折、粉碎性骨折、頸短、頸椎強(qiáng)直、桶狀胸、脊柱后突畸形等[3]。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①術(shù)前牽引，需拍床邊X片保證確實(shí)能復(fù)位方能安排手術(shù)。②透視能清晰顯示齒突方可開始手術(shù)，側(cè)位顯示不成問題，關(guān)鍵是正位片，上下頜牙及后枕骨是阻擋因素，上下頜牙需張開固定，通過頭部屈伸把枕骨下緣調(diào)節(jié)至齒突尖上方，即可全程清晰顯示整個(gè)齒突及C1側(cè)塊。作者用50 ml注射針筒的尾部做成一個(gè)塑料圓筒塞入上下頜牙間，調(diào)好頭部位置保持牽引，寬膠布固定頭部，避免術(shù)中反復(fù)調(diào)整頭部位置。③導(dǎo)針的置入是本手術(shù)的難點(diǎn)，需用C臂X光機(jī)全程間斷的監(jiān)測(cè)，最好有雙球管C臂機(jī)，或兩臺(tái)C臂機(jī)同時(shí)工作分開監(jiān)測(cè)正側(cè)位，有助于減少偏差，縮短手術(shù)時(shí)間，如為單球管C臂，則需不斷變換位置，邊進(jìn)少許邊變換位置觀察，此時(shí)術(shù)者固定導(dǎo)向器的手要穩(wěn)定，盡量避免導(dǎo)針多次進(jìn)出，形成太多的假道，所以要勤觀察。④用鉆頭攻絲及扭入螺釘時(shí)也要不斷觀察導(dǎo)針狀況，避免在攻絲和扭螺釘進(jìn)入過程中把導(dǎo)針壓向頭部突破齒突進(jìn)入顱內(nèi)，造成嚴(yán)重后果。螺釘有自攻功能，鉆頭攻絲也可不攻，直接扭入螺釘，或只攻部分近端，以利螺釘?shù)倪M(jìn)入，攻入太深有可能把導(dǎo)針帶出，又要重新插入導(dǎo)針，影響螺釘?shù)目煽啃?，攻絲或扭螺釘時(shí)一定保持與導(dǎo)針同一方向，否則易引起導(dǎo)針折彎，甚至出現(xiàn)折斷或拔導(dǎo)針困難等現(xiàn)象。⑤C3椎體前上緣要鑿開少許骨道，因?yàn)榇颂帟?huì)阻擋螺釘尾部的前進(jìn)，局部造成卡壓，螺釘進(jìn)入困難或原地打轉(zhuǎn)，造成骨道松動(dòng)固定無力的后果。⑥此手術(shù)要全程X光機(jī)不斷監(jiān)測(cè)，醫(yī)生及患者X線暴露量較多，要注意防護(hù)盡量減少照射，減少手術(shù)時(shí)間，但絕不能因?yàn)楹ε耎線照射量大而盲目操作，可能會(huì)出現(xiàn)災(zāi)難性后果。在自己掌控的情況下，結(jié)合適當(dāng)?shù)腦線透視觀察，整個(gè)手術(shù)過程可以說是非常安全的。

前路空心加壓螺釘固定治療AndersonⅡ型齒突骨折較之后路C1、C2融合固定術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小，提供即時(shí)穩(wěn)定性，術(shù)后戴軟頸圍即可，無需植骨，更重要的是可以保留正常的寰樞旋轉(zhuǎn)功能，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，我們認(rèn)為應(yīng)作為AndersonⅡ型齒突骨折的首選方法。術(shù)前仔細(xì)選擇患者，術(shù)前良好的骨折復(fù)位、術(shù)中仔細(xì)操作、清晰的X線透視是手術(shù)成功和減少并發(fā)癥的重要因素。技術(shù)成熟后可明顯減少手術(shù)時(shí)間和X線曝光量。

[1]金大地,陳建庭,翟東濱,等.頸前路中空螺釘直接內(nèi)固定治療齒突骨折[J].中華骨科雜志,1999,19(8):453.

[2]Anderson LD,D’Alonzo RT.Fracture of the ondontoid process of the ais[J].J Bont Joint Surg,1974,56:1663-1674.

[3]彭新生,陳立言,潘 滔.脊柱外科手術(shù)剖析[M].廣州:廣東科技出版社,2007:38-39.