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        心腦血管疾病的行為醫(yī)學(xué)管理

        2011-04-09 13:30:06楊向陽
        海南醫(yī)學(xué) 2011年16期
        關(guān)鍵詞:心理生活

        楊向陽

        (廣州軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科,廣東 廣州 510000)

        行為醫(yī)學(xué)主要研究和發(fā)展行為科學(xué)中與健康、疾病有關(guān)的知識和技術(shù),通過改變不健康的生活方式和消除不良的心理行為等危險(xiǎn)因素來控制疾病的發(fā)生與發(fā)展,應(yīng)用于疾病的診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防?,F(xiàn)今,不良生活方式越來越成為心腦血管疾病發(fā)病率飆升的加速器,嚴(yán)重威脅著國人的健康。如何更好的從行為因素來預(yù)防心腦血管疾病和發(fā)生與進(jìn)展,是現(xiàn)今醫(yī)務(wù)工作者面臨的一個(gè)全新課題。

        1 加強(qiáng)心腦血管疾病行為醫(yī)學(xué)管理的必要性

        由于“三高”飲食導(dǎo)致肥胖,以及缺乏體力活動(dòng)、生活方式改變(如吸煙、酗酒)、以及工作生活壓力的增大,高血壓、冠心病、腦卒中的發(fā)病率日趨增加,進(jìn)而被認(rèn)為是威脅人類健康的隱型殺手?,F(xiàn)今,如何更好的從行為因素來預(yù)防心腦血管疾病和發(fā)生與進(jìn)展,是醫(yī)務(wù)工作者面臨的一個(gè)全新課題。行為醫(yī)學(xué)是行為科學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合而發(fā)展起來的一門新興邊緣性學(xué)科,主要研究行為因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和康復(fù)中的作用機(jī)制,通過改變不健康的生活方式和消除不良的心理行為等危險(xiǎn)因素來控制疾病的發(fā)生與發(fā)展,并把這些知識和技術(shù)應(yīng)用于疾病的診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防[1]。行為醫(yī)學(xué)將利用多學(xué)科交叉的優(yōu)勢,促進(jìn)醫(yī)學(xué)模式由生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—環(huán)境醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,根椐其自身任務(wù),重點(diǎn)研究社會(huì)心理行為因素的致病機(jī)制、影響因素與診療、康復(fù)機(jī)制研究,著力探討社會(huì)、家庭環(huán)境因素對人心身健康和影響,從而推動(dòng)和促進(jìn)人類健康。

        2 不良生活習(xí)慣導(dǎo)致心腦血管疾病的醫(yī)學(xué)機(jī)理

        長期吸煙、酗酒是心腦血管疾病發(fā)生與復(fù)發(fā)的確切的行為危險(xiǎn)因素。煙草中部分化學(xué)物質(zhì)(比如尼古丁、焦油等)能促進(jìn)血管內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞的增生,從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及功能紊亂;并且還能通過蛋白激酶誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞大量表達(dá)產(chǎn)生縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素-1,增加氧化低密度脂蛋白水平,同時(shí)上調(diào)巨噬細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白(MMP-9和MMP-12)的表達(dá)和分沁,提高富含巨噬細(xì)胞粥樣斑塊的不穩(wěn)定性等,從而導(dǎo)致冠心病等心腦血管病的發(fā)展進(jìn)程加速[2]。吸煙也是呼吸系統(tǒng)疾病的重要危險(xiǎn)因素,如慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、支氣管肺癌。吸煙是心腦血管疾病重要的危險(xiǎn)因素,也是最可改變的危險(xiǎn)因素;戒煙干預(yù)是效價(jià)比最高的減少心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)策略。

        酗酒是冠心病死亡率增大的一個(gè)重要原因。過量飲酒導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),從而使血壓增高,心肌耗氧量增加。此外,酒精還可通過氧化作用損傷血管壁,誘發(fā)血小板聚集,拮抗鈣離子參與的心肌細(xì)胞興奮收縮藕聯(lián),從而誘發(fā)或加重心肌梗死。長期大量飲酒可導(dǎo)致消化性潰瘍、酒精性肝硬化以及肝癌發(fā)生率明顯增加。

        中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示:截止到2002年,我國成人超重人口已經(jīng)達(dá)到2億,肥胖人口超過6 000多萬,每增加5 kg體重,患冠心病的幾率將升高14%,腦卒中的危險(xiǎn)率提高4%,缺血性腦卒中提高16%,由于運(yùn)動(dòng)不足和膳食不平衡引發(fā)的體重超標(biāo),已成為嚴(yán)重的公共健康問題。生命在于運(yùn)動(dòng),近期一項(xiàng)重要研究顯示,如果在幾年之間人們多一些運(yùn)動(dòng),減少一點(diǎn)體重,就可以使糖尿病的發(fā)病率減少58%。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)不僅能控制體重、改善心肺功能,而且還能提高保護(hù)性高密度脂蛋白的濃度,增加機(jī)體外周組織對胰島素的敏感性,并明顯降低致動(dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)(如甘油三脂、膽固醇、低密度脂蛋白等)的水平,從而到達(dá)減少心血管疼痛危險(xiǎn)因素的效果。另外,運(yùn)動(dòng)還具有抗凝血、抗心肌缺血、加強(qiáng)纖溶和對抗心律失常的作用[3]。

        近年來,社會(huì)發(fā)展步伐的越來越快,迫于越來越激烈的生存競爭壓力,人們長期從事高負(fù)荷的工作,導(dǎo)致過分緊張,焦慮、抑郁等心理社會(huì)因素。這些因素都可能通過激活神經(jīng)-內(nèi)分泌機(jī)制,致使體內(nèi)兒茶酚類物質(zhì)增多和心律失常,使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心肌耗氧量增加,導(dǎo)致血管收縮,血壓升高,從而促使心腦血管事件的發(fā)生。心理社會(huì)因素在心腦血管疾病發(fā)病中的作用極其復(fù)雜,它既可以作為誘因參與心腦血管疾病的發(fā)病,同時(shí)也在疾病的發(fā)展中扮演重要角色,心理社會(huì)因素與疾病的癥狀往往交織在一起,共同作用和影響疾病的進(jìn)程及轉(zhuǎn)歸[4]。血管炎癥致內(nèi)皮功能紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化和中心環(huán)節(jié),負(fù)性心理應(yīng)激情緒會(huì)升高白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白,炎癥因子刺激下丘腦—垂體—腎上腺(HPA)軸,促使心血管病的發(fā)生[5]。另有研究表明:持續(xù)性的負(fù)性情緒,負(fù)性生活事件會(huì)減弱人的應(yīng)對能力,對神經(jīng)內(nèi)分泌產(chǎn)生消極影響,使HPA軸、交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(SNS)、腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)等長期活動(dòng)異常,循環(huán)、組織和激素如促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素血管緊張素的水平顯著升高[6],從而導(dǎo)致嚴(yán)重、威脅性的心腦血管疾病發(fā)生率大大升高。

        進(jìn)一步分析心血管病的危險(xiǎn)因素,不良的飲食習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙酗酒、精神高度緊張等才是真正原因,它們導(dǎo)致炎癥、氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能紊亂和凝血功能異常,之后才是血脂異常、高血壓和糖尿病。近年來我們雖然在預(yù)防血脂異常、高血壓和糖尿病方面做了很多工作,但是忽視了對不良的飲食習(xí)慣、缺乏體力活動(dòng)、吸煙酗酒、社會(huì)心理應(yīng)激等生活方式危險(xiǎn)因素的干預(yù),導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生率無明顯下降,甚至不斷升高。

        3 從行為醫(yī)學(xué)管理入手,預(yù)防心腦血管疾病的有效途徑

        3.1 健康長壽的良方 相關(guān)研究表明,遺傳和客觀條件對人類的健康長壽和疾病影響只占40%,而生活方式和心理行為習(xí)慣對健康長壽和疾病影響則占60%[7]。我國對一組心腦血管疾病高危人群進(jìn)行兩年有效的生活方式和行為指導(dǎo)后,心腦血管疾病的患病率分別下降20%和18%。據(jù)美國對近期死亡的230萬人的調(diào)查顯示,因?yàn)樾袨橐蛩貙?dǎo)致死亡的占了總死亡人數(shù)的45%。其中死因歸為煙草的占19%,歸為飲食不合理和缺少運(yùn)動(dòng)的占14%,歸為心理或軀體和創(chuàng)傷的占12%。也就是說有45%的死亡原因是可以通過個(gè)人或社會(huì)的行為方式加以預(yù)防的[8]。

        下列9種行為與健康長壽有關(guān):(1)減少夜生活,每天吃早餐;(2)每天睡眠7~8 h;(3)一日三餐,不吃零食;(4)保持標(biāo)準(zhǔn)體重;(5)有規(guī)律的體力鍛煉;(6)不吸煙;(7)不飲酒或少量飲酒;(8)知足常樂,樂于助人,有自己的愛好;(9)有美滿的家庭生活??傊汉侠砩攀?,適量運(yùn)動(dòng),戒煙限酒,心理平衡,就能建立起良好的健康行為。

        3.2 加強(qiáng)一級預(yù)防,彌補(bǔ)二級預(yù)防的不足 心血管疾病嚴(yán)重威脅人類健康,現(xiàn)在干預(yù)措施多集中二級預(yù)防,醫(yī)生對疾病和患病人群關(guān)注太多,對大眾健康關(guān)注太少,雖然“亡羊補(bǔ)牢,猶未為晚”,但是隨著心血管病防治陣線從忙于應(yīng)付已經(jīng)發(fā)病的患者過渡到早期無癥狀人群的干預(yù),“防患于未然”的一級預(yù)防越來越受到重視。對于心腦血管疾病的一級預(yù)防而言,生活方式的改變無疑是基石[9]。換言之:要有效合理的防治心腦血管疾病,如不從生活方式和不健康的行為著手,顯然是難以奏效的。有資料顯示美國近40年來通過采取行為干預(yù)辦法使腦卒中下降64%,冠心病下降59%[10]。其經(jīng)驗(yàn)是把改變不良生活方式和降高血壓和降膽固醇列入中小學(xué)教材,培訓(xùn)師資,全面提高國民的科教素質(zhì)和行為醫(yī)學(xué)知識;全科防治結(jié)合,深入社區(qū)和家庭進(jìn)行行為干預(yù),開展行為革命,取得明顯效果。而我國隨著城市化進(jìn)程的加速,國人體力活動(dòng)缺乏、生活方式不健康及精神壓力持續(xù)增加;加上國民科技素質(zhì)參差不齊,未富先老、心理震蕩、防治分家的基本國情,致使我國心腦血管病的發(fā)生率加大。因此,如何通過改變不良生活方式和心理應(yīng)激從而達(dá)到有病治病、無病預(yù)防的目的,已成為我們關(guān)注心腦血管等慢性疾病的焦點(diǎn)。

        3.3 行為管理的八個(gè)方面 (1)環(huán)境行為:環(huán)境清新安靜,環(huán)境行為完整;反之,環(huán)境污染、嘈雜、吵鬧,則環(huán)境行為短板。(2)起居行為:生活起床規(guī)律,定時(shí)用餐,按時(shí)工作或?qū)W習(xí),起居行為完整;反之,生活不規(guī)律,活動(dòng)、進(jìn)食、睡眠時(shí)間均不定時(shí),則起居行為失調(diào)。(3)睡眠行為:早睡早起,睡眠充足,睡眠行為完整;反之,睡眠時(shí)間不足,睡眠質(zhì)量差,則睡眠行為失調(diào)。(4)飲食行為:多飲水,成人每日飲水要達(dá)2 000 ml以上,飲食行為完整;每日飲水量不足1 000 ml,則生命之水開始流失。(5)膳食行為:多食蔬菜水果,粗糧與細(xì)糧少進(jìn)均用,少進(jìn)紅肉,多進(jìn)食魚類與豆制品,進(jìn)食不過飽,食品不油膩,不過咸,不過甜,膳食行為完整。(6)運(yùn)動(dòng)行為:年輕人每日能堅(jiān)持1 h左右的有氧運(yùn)動(dòng),而老人宜從低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度開始,循序漸進(jìn)、持之以恒,鍛煉前做10 min左右熱身活動(dòng),每次鍛煉約30 min,每周3~5次,鍛煉時(shí)心率宜控制在100次/min左右,特別是制訂一個(gè)合理的運(yùn)動(dòng)方案并長期堅(jiān)持顯得尤為重要;如不運(yùn)動(dòng)或有規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)時(shí)間太少,則不完整。(7)煙酒行為:煙酒不沾或少量飲用紅酒等低度酒時(shí),煙酒行為完整;長期吸煙(每日吸煙量超過5支)或大量飲酒甚至酗酒(每日白酒超過50 g,或紅酒、黃酒超過200 ml,或啤酒達(dá)600 ml)屬于嚴(yán)重問題;吸毒行為(即使少量)屬于嚴(yán)重的行為問題。(8)心理行為:心情平和,淡泊名利,精力充沛,充滿自信心,并能做到知足常樂,助人為樂,自得其樂,心理行為完整;反之,情緒低落,興趣缺失,缺少自信與活力,或者緊張焦慮,煩躁不安,經(jīng)不起挫折,好發(fā)脾氣,容易沖動(dòng),注意力不集中,記憶減退,疲勞不堪,甚至出現(xiàn)厭世情緒,心理行為嚴(yán)重缺失。做好這八個(gè)方面的行為管理,能更好地從行為因素來預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生與進(jìn)展。

        在心腦血管病等慢性疾病中,行為醫(yī)學(xué)已得到了廣泛的應(yīng)用,相關(guān)行為干預(yù)措施取得了顯著成效。研究表明,適當(dāng)行為干預(yù)手段(聯(lián)合飲食治療,體育鍛煉、壓力管理、社會(huì)支持等)能夠逆轉(zhuǎn)冠心病患者的動(dòng)脈粥樣硬化[11]。為了使更多的人懂得行為醫(yī)學(xué)的重要性,1992年國際心臟保健會(huì)議倡導(dǎo)的維多利亞宣言提出:健康的四大基石為:合理膳食,適量運(yùn)動(dòng),戒煙限酒,心理平衡。這四大基石已成為全人類的共識,它恰是行為醫(yī)學(xué)健康促進(jìn)理論的基本內(nèi)容。這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),可使人平均壽命延長3年以上,糖尿病的發(fā)生率減少50%,血壓患病率下降55%,腫瘤發(fā)生率下降50%,心臟病高腦卒中的發(fā)生率降低25%,并能大大提高人們的生活質(zhì)量。

        有效的行為醫(yī)學(xué)管理是預(yù)防心腦血管疾病的關(guān)鍵。因此,普及和提高國民的行為醫(yī)學(xué)知識,加強(qiáng)行為醫(yī)學(xué)管理,開展行為革命,對于有效的降低我國心腦血管疾病的發(fā)生率,普及和提高國民的健康觀和健康價(jià)值觀,具有重大意義。

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