楊會紅

人工膝關節(jié)置換術，能夠有效緩解膝關節(jié)疼痛，矯正關節(jié)畸形，進而改善膝關節(jié)功能狀態(tài)，能夠很好的提高患者的生活質量，是目前最有效的關節(jié)重建手術之一［1，2］。術前克服恐懼等不良情緒，術后減少并發(fā)癥和獲得良好的無痛活動關節(jié)都與圍手術前的護理息息相關，科學合理的護理可以加快和促進膝關節(jié)功能的恢復，極大提高患者的生活質量。我院自2007年10月至2009年9月實施人工膝關節(jié)置換術70例，通過術前、術后全面系統(tǒng)的護理，取得了良好效果，報告如下。

1 臨床資料

本組患者70例，其中男15例，女55例;年齡55～80歲;術前診斷類風濕關節(jié)炎28例，骨關節(jié)炎42例;合并不同程度糖尿病8例，高血壓22例。本組患者術后切口愈合良好，未發(fā)生并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前一般護理:①呼吸功能訓練:通過指導患者進行深呼吸練習，從而增加肺活量，減少殘余肺氣量，鼓勵患者做有效咳嗽、咯痰，以減少肺部感染幾率。訓練方法:首先讓患者做深呼吸運動后讓患者用胸腹部的力量作最大力的咳嗽。盡可能通過胸部震動而發(fā)出。每日練習3次，每次10 min左右，通過這種訓練可以有助于患者術后痰液咯出，從而有效地預防肺部感染。②床上大小便訓練:術前讓患者進行床上大小便訓練，以適應術后因體位和排便方式的改變以及切口疼痛、情緒緊張等因素而引起排便困難，從而有效預防術后尿潴留和便秘的發(fā)生率。③術前檢查:術前仔細檢查心、肺、肝、腎功能及內分泌功能等全身情況。有吸煙嗜好的患者術前應戒煙，以便減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，伴有糖尿病的患者應監(jiān)測血糖、尿糖情況，并給予相關治療，確保血糖維持在手術要求范圍內。調節(jié)營養(yǎng)，糾正貧血，改善身體狀況，提高機體抵抗力。術前應做好輸血準備，保證患者良好睡眠。

2.1.2 術前心理護理:由于此類患者長期的關節(jié)疼痛、膝關節(jié)功能喪失、生活質量明顯下降等因素，患者大多情緒不穩(wěn)定，同時患者對手術的期望值很高，但又懼怕手術，擔心術后效果不理想，又怕術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，從而容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，護理人員應及時與患者溝通，掌握其思想動態(tài)。針對不同個體采取積極的態(tài)度，耐心向患者解釋有關知識，介紹手術過程及術后可能要注意的問題，介紹成功病例，消除患者的心理負擔，同時要幫助患者做好術后嚴格康復鍛煉的思想準備。另外做好家屬的思想工作，家屬的言談舉止可影響到患者的情緒，應動員他們多關心、照顧、安慰患者，并鼓勵患者與家屬、朋友及其他患者溝通。

2.1.3 皮膚準備:嚴格術區(qū)備皮準備［3，4］，如出現(xiàn)皮膚有潛在性感染灶應延遲手術。術前3 d以溫肥皂水清洗皮膚，修剪趾甲，備皮、消毒、無菌治療巾包扎術區(qū)［5］。

2.1.4 術前肌肉功能鍛煉:指導患者進行患肢股四頭肌的等長收縮的功能訓練。方法:患肢股四頭肌每次收縮保持5～10 s，每15次為1組，每天完成5～10組?；贾蓖忍Ц吖δ苠憻?。方法:保持足背屈，膝關節(jié)伸直，進行直腿抬高，維持5～10 s，每10次為1組，每天完成4～5組。

2.1.5 訓練器具的術前使用指導及嘗試:①助行器:因患者患病時間長，臂力不夠，易發(fā)生意外，所以不主張患者術后使用拐杖。而助行器為4個支撐點，患者使用較為安全。但是術前要事先將助行器調整到合適高度，并讓患者練習使用，以確保術后能安全使用助行器。②連續(xù)被動關節(jié)活動器(CPM):可調節(jié)膝關節(jié)被動活動范圍，使膝關節(jié)漸進性進行被動屈伸功能鍛煉，從而達到關節(jié)功能康復的目的。部分患者可能因懼怕疼痛，擔心自己能否承受此種功能鍛煉，從而對使用此機進行活動都有恐懼心理故而術前應教會患者如何使用，以利于術后康復鍛煉的開展。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測:按骨科一般護理常規(guī)和麻醉后護理常規(guī)，給于持續(xù)鼻導管吸氧2 L/min。術后24 h內監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每30分鐘測量1次，平穩(wěn)后改為每小時1次，注意觀察患者的意識狀態(tài)，出現(xiàn)異常及時處理。

2.2.2 患肢護理:術后即抬高患肢，使患肢抬高20 cm，中立板維持患肢于中立位，避免患肢向一側偏斜。進行主動或被動的踝關節(jié)屈伸功能運動，有助于消腫，防止深靜脈栓塞。術后注意觀察患肢遠端血運及趾動情況，如肢體顏色溫度、足背動脈搏動等。保持引流管通暢，觀察引流液量，并保持管通暢，避免血塊堵塞。翻身時要防止引流管脫出，避免引流管打折或扭曲變形，注意引流管是否漏血漏液，發(fā)現(xiàn)后應及時更換。

2.2.3 預防深靜脈血栓:①術后患肢即行彈力繃帶纏繞包扎，抬高患肢;②常規(guī)使用低分子肝素、低分子右旋糖酐、丹參等藥物抗凝祛聚治療，防止深靜脈栓塞;③麻醉清醒后讓患者進行患肢肌股四頭肌的等長收縮，主動進行足、踝屈伸活動;④術后第2天進行小腿、足趾按摩，4次/d;⑤術后進行直腿抬高功能鍛煉及膝關節(jié)CPM訓練。

2.2.4 加強基礎護理:術后6 h協(xié)助患者每2 h翻身、叩背1次，保持床單平整干燥，預防壓瘡的發(fā)生。做好口腔及會陰部護理。留置尿管病人，每日膀胱沖洗及更換引流袋1次，嚴格無菌操作，囑其多飲水。

2.2.5 心理護理:患者手術后會出現(xiàn)一定程度不適，導致患者情緒低落，產(chǎn)生康復欲望低下。護理人員主動與患者進行交談，耐心解釋病情，給患者以鼓勵，穩(wěn)定患者的情緒，為患者提供一個健康生存的理由，激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者配合治療和護理。

2.2.6 疼痛護理:應用自控鎮(zhèn)痛泵，減輕患者的疼痛。護理人員應經(jīng)常巡視患者主動地詢問患者，正確評估疼痛情況，主動與醫(yī)師溝通，采取措施。

2.2.7 術后功能鍛煉:人工膝關節(jié)置換術的目的在于消除關節(jié)疼痛和恢復關節(jié)功能，但手術對軟組織的損傷，導致局部軟組織產(chǎn)生炎性滲出，滲出物中的纖維原逐漸導致軟組織粘連，所以手術后的早期功能鍛煉是防止粘連的有效手段［6-8］。術后第1天，股四頭肌等長收縮功能練習，應在不增加患者疼痛的前提下盡可能多做，＞300次/d。持續(xù)被動活動練習(CPM)［9］:1 ～2 次/d，30 min/次。機器調節(jié)至最慢速度，以減少屈伸次數(shù)，每次屈伸角度應到位，并在屈曲最大角度處保持10～30 s待患者能夠耐受時逐漸增大活動范圍，如患者疼痛較輕，可在治療結束前以最大屈曲角度處保持5 min，并在指導下逐漸自行增加角度。術后第2天，繼續(xù)并加強被動活動練習。CPM:0～60°，根據(jù)手術類型及患者自身條件確定屈曲角度。術后第3天，CPM逐漸增大角度，增加活動范圍。如果疼痛較輕微，可開始直抬腿練習:5次/組，2～3組/d。如疼痛或患者虛弱明顯，可暫緩練習。經(jīng)常保持坐位，保護下地站立，扶助行器保護下短距離行走，時間不可過長。術后第4天，CPM練習繼續(xù)加大范圍，加強伸展練習。負重及平衡練習:5 min/次，3次/d。術后第5天，繼續(xù)并加強以上練習。步行練習，并逐漸延長行走距離，練習用助行器行走。體位轉移練習，如上下床、椅子上的起坐練習等。術后1周，繼續(xù)CPM練習至被動達到100o以上，主動屈膝可達90°。坐位垂腿:保持10 min，必要時可于踝關節(jié)處加負荷，1～2次/d，力求屈曲角度每日有所進展。術后第2周，患腿完全負重，被動屈曲練習:被動屈曲角度＞110°，主動屈曲＞90°。術后第3周，屈膝角度每周增長10°左右。如疼痛不明顯，則盡快加大活動范圍。可進行側抬腿練習:30次/組，2～4組/d。術后第 4周，開始靜蹲練習:2 min/次，間隔5 s，5次/組，2組/d。俯勾腿練習，屈膝至無痛角度，保持10～15 s，30次/組，4組/d。術后3個月后經(jīng)復查可逐漸恢復全面活動［10-12］。

2.2.8 出院指導:患者出院前，護士要囑患者堅持進行膝關節(jié)伸屈活動以及肢體肌力鍛煉，并配合醫(yī)生做好長期隨訪工作，當出現(xiàn)切口紅腫、患肢腫脹、膝關節(jié)疼痛增加等情況應立即來院門診。并告知在日常生活中應注意的有關事項，避免快跑、接觸性運動、跳躍運動。

3 討論

膝關節(jié)置換術是治療多種骨性關節(jié)炎、關節(jié)疼痛及強直或屈曲攣縮等疾病的有效方法［13］。全膝關節(jié)置換術的護理是骨科護理中較為復雜的護理之一，其圍手術期處理的要求較高，要取得手術的成功及優(yōu)良的效果，除了醫(yī)生熟練精湛的手術技能外，圍手術期的正確護理至關重要，也直接影響手術的療效。本組患者經(jīng)過醫(yī)護的共同密切配合，均取得良好的效果。筆者體會到，手術前耐心的心理護理可消除或減輕患者的精神壓力，有助于提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心;術前呼吸道、床上大小便、被動活動器及步行器訓練能使患者手術后及時地、有效地進行術后康復訓練，從而減少呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥;手術后嚴密的觀察病情、仔細正確的呼吸道、傷口引流管、留置尿管的護理是術后防止并發(fā)癥的重要保證;術后分期進行有效的康復訓練，是不可缺少的環(huán)節(jié)。向患者講明功能鍛煉的重要意義和訓練方法，使患者能夠積極地配合術后早期正確功能鍛煉，是膝關節(jié)置換手術取得成功及優(yōu)良的功能效果的關鍵所在。出院時患者膝關節(jié)功能恢復程度并不是長期性的，膝關節(jié)功能最終康復情況也取決于患者院外功能鍛煉的是否落實。

1 呂厚山主編.人工關節(jié)外科學.第1版.北京:科學出版社，1998.351.

2 呂厚山主編.現(xiàn)代人工關節(jié)外科學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.502.

3 劉剛，韓一生，趙建寧.髖、膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓的形成.中華骨科雜志，2004，24:237-240.

4 張娜，楊淑玉，劉靜，等.人工膝關節(jié)置換術134例圍術期護理.齊魯護理雜志，2010，16:22-23.

5 賀愛蘭，張明學主編.實用?？谱o士叢書(骨科分冊).第1版.長沙:湖南科學技術出版社，2004.65.

6 賈勤，朱紅英，張曉英.48例人工全膝關節(jié)置換術患者的康復訓練.中華護理雜志，2005，40:161.

7 劉秀茹，孫宗美.人工膝關節(jié)置換術后護理中的肢體運動訓練指導.中國臨床康復，2003，3:896.

8 祝天經(jīng).人工膝關節(jié)置換手術的療效評定及功能評定.現(xiàn)代康復，2001，5:10.

9 曹亞君.雙側人工全膝關節(jié)置換的護理.中華中西醫(yī)學雜志，2008，6:237-240.

10 時秋英，代巖，王福玲.雙側全髖關節(jié)置換術的護理.中醫(yī)正骨，2003，15:62.

11 趙輝.腫瘤型人工膝關節(jié)置換術護理.醫(yī)藥論壇雜志，2006，27:117.

12 張玉靜，孫桂青.10例人工膝關節(jié)置換術護理體會.鄭州鐵路職業(yè)技術學院學報，2009，21:52-53.

13 李妮，壬曉霞，肖海云，等.全膝關節(jié)表面置換的康復護理.中華護理雜志，1998，33:632.