尹維寧

近年來(lái)，要求減輕手術(shù)創(chuàng)傷且合并高危因素的手術(shù)患者增多，隨著微創(chuàng)心臟外科的發(fā)展，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)已成為冠心病外科治療的重要手段。手術(shù)室護(hù)理工作也增加了新元素。我院自2004年8月至2010年3月實(shí)施非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)273例，經(jīng)過(guò)全面精心的手術(shù)室護(hù)理配合，手術(shù)過(guò)程順利，效果滿意，手術(shù)室配合與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者273例，其中男213例，女60例;年齡30～76歲，平均年齡69歲。心功能Ⅱ～Ⅵ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)平均為51%，術(shù)前合并糖尿病230例，高血壓175例，高血脂87例，陳舊性心肌梗死25例。冠狀動(dòng)脈造影顯示:單支病變21例，兩支病變95例，三支以上157例。

1.2 方法 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，手術(shù)分2組，開(kāi)胸組140例和取大隱靜脈組133例。開(kāi)胸組正中劈開(kāi)胸骨后游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，動(dòng)脈分支用鈦夾夾閉，成功后切斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端用罌粟堿0.9%氯化鈉溶液做血管腔內(nèi)和周圍組織注射，以擴(kuò)張痙攣動(dòng)脈，然后用血管夾夾閉乳內(nèi)動(dòng)脈濕紗布包好放入胸腔備用。大隱靜脈組取下大隱靜脈注入罌粟堿0.9%氯化鈉溶液檢查無(wú)漏血后放入罌粟堿0.9%氯化鈉溶液中備用。剪開(kāi)心包并懸吊，暴露心臟。連接心臟固定器和吹氧管，備搭橋器械、冠脈塞子、血管縫線等。切開(kāi)阻塞冠脈遠(yuǎn)端后，放入號(hào)型合適的冠脈塞子，保證心肌有足夠的血液供應(yīng)，7-0 Prolenen連續(xù)縫合血管遠(yuǎn)端，5-0 Prolenen線將靜脈吻合到主動(dòng)脈根部，排凈靜脈內(nèi)空氣，觀察吻合口有無(wú)漏血。關(guān)胸后轉(zhuǎn)入ICU術(shù)后監(jiān)測(cè)。

2 結(jié)果

本組共進(jìn)行搭橋893支，無(wú)死亡病例，除1例術(shù)中建立體外循環(huán)外，其余患者均在非體外循環(huán)下順利完成手術(shù)，均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。隨訪3個(gè)月，273例患者均癥狀消失，可進(jìn)行正常的生活和工作。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前護(hù)理體會(huì)

3.1.1 巡回護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前1 d，手術(shù)室巡回護(hù)士到病房訪視患者，檢查皮膚及備選血管的護(hù)理是否到位和腸道準(zhǔn)備情況，向患者和家屬介紹手術(shù)室環(huán)境，接送患者程序，患者家屬需要做的必要準(zhǔn)備和等候區(qū)域，進(jìn)入手術(shù)室后需要進(jìn)行的工作，使患者對(duì)手術(shù)室的工作流程有大致了解，緩解術(shù)前焦慮情緒，同時(shí)也使患者家屬做到心中有數(shù)配合手術(shù)準(zhǔn)備工作。手術(shù)當(dāng)天，層流手術(shù)室調(diào)溫至23～25℃，相對(duì)濕度40%～50%。巡回護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)和患者進(jìn)行交流，使患者減輕緊張情緒，避免出現(xiàn)心悸、煩躁等交感神經(jīng)興奮癥狀，降低心肌耗氧量，較好配合手術(shù)?；颊唧w位要充分暴露手術(shù)視野的同時(shí)以安全、舒適為原則，全麻后取仰臥位，將建立外周靜脈通路的手臂充分固定，將高頻電刀負(fù)極板貼于患者臀部肌肉豐富的部位，身下墊有絕緣層，避免電燒傷的發(fā)生;對(duì)于較瘦弱的患者于骶部、髖部、踝部等易受壓部位墊軟墊或貼安普貼防止壓瘡。密切觀察患者的膚色、尿量和各項(xiàng)輸液通路是否暢通，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)處理。

3.1.2 器械護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備:充分了解患者病情和手術(shù)方式，掌握手術(shù)程序和器械要求，除準(zhǔn)備常規(guī)手術(shù)物品和體外循環(huán)設(shè)備，另加心臟手術(shù)器械一套，冠脈搭橋器械一套、血液回收機(jī)、心臟固定器、顯微器械、自體回輸系統(tǒng)、冠脈塞子、吹氧裝置、5-0 prolene線和7-0 prolene線，同時(shí)備好兩個(gè)治療碗，其一加入0.9%氯化鈉溶液500 ml、肝素50 mg，用以清洗手術(shù)用紗布后吸入血液回收機(jī)行自體血液回收，另一加入0.9%氯化鈉溶液200 ml、肝素20 mg、罌粟堿60 mg，用以處理取下的大隱靜脈和游離的乳內(nèi)動(dòng)脈。

3.2 術(shù)中護(hù)理配合

3.2.1 巡回護(hù)士護(hù)理配合:調(diào)節(jié)維持室內(nèi)溫度在24℃，術(shù)中使用液體在寒冷天氣要進(jìn)行加溫，縮小患者體溫波動(dòng)范圍，維持患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，避免因低體溫引起室顫或心臟驟停;術(shù)中在堅(jiān)守崗位，不串崗，隨時(shí)根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整患者體位，及時(shí)準(zhǔn)確提供所需物品和患者輸液所需藥品，有效縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2.2 器械護(hù)士護(hù)理配合:開(kāi)胸時(shí)護(hù)士再次檢查胸骨鋸性能是否良好，熟練掌握器械使用順序，及時(shí)準(zhǔn)確提供所需物品，按克扣鉗、電動(dòng)鋸、紗布和骨蠟順序輔助開(kāi)胸;待切下乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈后，置入已配好的血管處理液內(nèi)備用;手術(shù)結(jié)束時(shí)快速準(zhǔn)確清點(diǎn)物品，術(shù)中臨時(shí)添加的器械或物品要及時(shí)記錄。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免患者傷口發(fā)生感染。

3.3 術(shù)后護(hù)理配合 患者在出手術(shù)室回到監(jiān)護(hù)室的過(guò)程中，要加蓋棉被保暖，加快運(yùn)送速度，減少患者熱量散失;運(yùn)送途中要注意各種管道的銜接和暢通，保證患者安全。

4 討論

OPCAB作為微創(chuàng)手術(shù)而廣泛開(kāi)展，搭橋技術(shù)的明顯提高，搭橋器械的日新月異，使得非體外循環(huán)冠脈動(dòng)脈搭橋術(shù)在冠脈搭橋術(shù)中所占比例越來(lái)越大［1］。非體外循環(huán)冠脈動(dòng)脈搭橋術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)擴(kuò)大了冠心病外科手術(shù)的手術(shù)范圍對(duì)一些嚴(yán)重心功能不全、重度主動(dòng)脈鈣化、高齡、高危病例也可以通過(guò)OPCAB治療，并可以減少并發(fā)癥發(fā)生。(2)心肌保護(hù)好，采用中空的冠脈塞子，使搭橋吻和期間持續(xù)血供，較好地保護(hù)心?。?］。(3)縮短手術(shù)時(shí)間。(4)術(shù)后恢復(fù)順利。良好的手術(shù)室護(hù)理配合是手術(shù)成功的重要保障，盡管OPCAB有上述優(yōu)點(diǎn)且不需阻斷主動(dòng)脈，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，通過(guò)對(duì)273例患者OPCAB的手術(shù)室護(hù)理配合體會(huì)到，由于患者年齡偏大，合并疾病多，仍需全面周到的手術(shù)室護(hù)理配合。

綜上所述，手術(shù)室護(hù)士做好術(shù)前訪視，消除患者恐懼心理;不斷學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)，了解手術(shù)新動(dòng)態(tài);術(shù)前做好物品準(zhǔn)備，防止物品不全而影響手術(shù)時(shí)間;將靜脈液路建立在上肢;配合手術(shù)要沉著、細(xì)心，為手術(shù)節(jié)省時(shí)間;手術(shù)中用藥要嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，嚴(yán)格按體重計(jì)算藥量;認(rèn)真清點(diǎn)物品，嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保患者安全。以上手術(shù)室護(hù)理配合工作可有效預(yù)防術(shù)中和術(shù)后的各種并發(fā)癥，保證手術(shù)順利進(jìn)行，極大提高手術(shù)成功率。

1 陳或，王京生，萬(wàn)峰，等.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù).術(shù)后早期心臟功能評(píng)價(jià).中華胸心血管外科雜志，2001，17:219-221.

2 Gundry S.Coronary antery bypass without cardiopul monary bypass.Ann Thorac Surg，1992，54:1091-1092.