張玉杰 吳 戰(zhàn)坡 高 鳳梅 許瑞江

先天性肌性斜頸是一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮引起的頭頸部向患側(cè)傾斜的一種畸形。我院自2003年以來應(yīng)用胸鎖乳突肌Z形延長術(shù)治療兒童先天性肌性斜頸，取得較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年9月至2008年11月，共收治32例，男19例，女13例;年齡3～11歲，平均年齡6.3歲;左側(cè)14例，右側(cè)18例;順產(chǎn)11例，難產(chǎn)9例，剖宮產(chǎn)12例;11例出現(xiàn)面部明顯不對稱。本組均排除精神性斜頸、骨性斜頸及眼肌異常所致的頸部偏斜等。

1.2 手術(shù)方法 (1)對于5歲以內(nèi)病情較輕者可行胸鎖乳突肌下極松解延長術(shù)。在鎖骨內(nèi)上方1 cm處做1個與鎖骨平行的切口，長約4 cm，切開頸闊肌，顯露胸骨頭和鎖骨頭起點(diǎn)，將鎖骨頭切斷，胸骨頭進(jìn)行Z形延長，遠(yuǎn)端保留其內(nèi)側(cè)半。將肌肉后鞘、深層筋膜等攣縮組織松解。臺下醫(yī)師協(xié)助轉(zhuǎn)動頭部，如有攣縮帶應(yīng)松解，直到頸部轉(zhuǎn)動無受限為止。在過度矯正位下縫合Z形延長的胸鎖乳突肌胸骨頭肌腱，可吸收縫線皮內(nèi)縫合切口，不縫合頸闊肌，傷口放置引流條。(2)對5歲以上攣縮嚴(yán)重者應(yīng)行雙極松解，先松解上極，在乳突下緣1.5 cm處做橫切口，腱膜下松解胸鎖乳突肌乳突頭，術(shù)中避免損傷副神經(jīng)。其他方法同胸鎖乳突肌下極松解術(shù)。術(shù)后3 d即開始頸部主動及被動功能鍛煉，避免已松解的組織再度粘連，方法:頭部彎向健側(cè)并使耳朵貼近肩部，然后下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)，每次10 min，每天3～4次，睡眠時給予沙袋固定頭部過度矯正位，時間3個月。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1～5年，平均3.6年。31例頭部無偏斜，11例面部不對稱均有所改善。1例單純胸鎖乳突肌下極松解延長術(shù)后癥狀無改善，6個月后再次手術(shù)癥狀改善。全部患者均保留了頸部V形結(jié)構(gòu)，頸部旋轉(zhuǎn)及側(cè)方活動無受限。根據(jù)改良Ling評定標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu)27 例，良5 例。

3 討論

1歲以內(nèi)的患兒，可考慮非手術(shù)治療，3個月內(nèi)即開始頸部被動牽引治療，可取得滿意效果［2］。但該方法治療時間長，常因患兒哭鬧家長失去耐心而療效欠佳，本組有23例術(shù)前均不同程度進(jìn)行手法治療，效果欠佳而選擇手術(shù)治療。經(jīng)保守治療無效或未經(jīng)治療的1歲以上患兒，應(yīng)考慮手術(shù)治療，最佳年齡為1～5歲。1歲以下手術(shù)因全麻易肺部感染，術(shù)后也容易發(fā)生瘢痕粘連。5歲以上手術(shù)則面部變形難以恢復(fù)，但仍有手術(shù)指證［3］。5歲以內(nèi)患兒胸鎖乳突肌攣縮較輕，僅行下極Z形延長即可。但對攣縮較重的患兒應(yīng)行雙極松解，本組有1例4歲患兒僅行下極松解6個月后無改善，6個月后再次手術(shù)治愈，面部變形無明顯恢復(fù)。

胸鎖乳突肌鎖骨頭呈肌性，扁平扇狀;胸骨頭呈腱性，柱狀，兩頭可分離的長度為(76.1±14.9)mm。V型外觀主要是胸骨頭，上述解剖結(jié)構(gòu)是胸鎖乳突肌胸骨頭Z形延長術(shù)的解剖基礎(chǔ)［4］。在進(jìn)行延長時，其遠(yuǎn)端應(yīng)注意保留內(nèi)側(cè)半，這樣可避免損傷副神經(jīng)并可獲得更為充分的延長。進(jìn)行雙極松解時先松解上極，再進(jìn)行下極松解，以保證胸鎖乳突肌胸骨頭Z形延長的足夠長度。松解應(yīng)首先在鞘內(nèi)進(jìn)行，然后在直視下將肌肉后鞘、深筋膜等攣縮組織松解，避免損傷臨近組織，直至臺下頸部轉(zhuǎn)動無受限為止。

頸部手法鍛煉時動作輕柔，用力持續(xù)穩(wěn)定，以保證Z形延長的肌腱不發(fā)生攣縮;避免傷口內(nèi)出現(xiàn)滲液或傷口裂開，已松解的組織再度粘連。每2周隨訪1次，注意患兒功能鍛煉情況并給予正確指導(dǎo)。本組術(shù)后隨訪1～5年，31例均保留了頸部V形結(jié)構(gòu)，頸部旋轉(zhuǎn)及側(cè)方活動正常，無復(fù)發(fā)。

1 Ferkel RD，Westin GW，Dawson EG，et al.Muscular torticollis:a modified surgical approach.J Bone Joint Surg，1983，65A:894-899.

2 Demirbilek S，Atayurt HF.Congenital muscular torticollis and sternomastoie tumor results of nonoperative treatment.J Pediatr Surg，1999，34:549-551.

3 許瑞江主編.小兒矯形外科.第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002.3-5.

4 郭世紱主編.臨床骨科解剖學(xué).第1版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1988.427-433.