周應(yīng)生

上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，肝硬化合并上消化道出血是消化系統(tǒng)常見的危急癥，表現(xiàn)為大量的嘔血和(或)黑便，常導(dǎo)致失血性休克或者肝功能衰竭甚至病死［1］。引起肝硬化并上消化道出血的原因很多，臨床上盡早找出病因，給予及時(shí)、有效、有針對(duì)性的治療可以提高患者的治愈率，也是搶救成功的關(guān)鍵。筆者對(duì)我院住院的肝硬化合并上消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，及時(shí)找到病因，給予內(nèi)科綜合治療后取得較滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選 擇我院2006年9月至2010年9月住院的肝硬化合并上消化道出血患者60例，其中男45例，女15例;年齡25～60歲，平均年齡43.5歲。所有患者均符合以下依據(jù):(1)肝硬化的診斷:明確的肝硬化病史、具有肝功能減退及門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查如腹部B型超聲、CT等提示肝硬化征象或胃鏡檢查提示食管胃底靜脈曲張;(2)上消化道出血的診斷:有嘔血、黑便或便血等癥狀、便常規(guī)提示隱血陽性、血常規(guī)提示有急性或慢性失血等;(3)門脈高壓胃病診斷:參照McCor-mack標(biāo)準(zhǔn)，即胃鏡可見廣泛的黏膜紅斑及馬賽克征，胃底部黏膜散在紅點(diǎn)或重染紅點(diǎn)，形成紫癜等，有的伴有自發(fā)性出血。其中肝炎后肝硬化35例，酒精性肝硬化22例，其他3例。依據(jù)肝功能Child-Pugh分級(jí)［2］:A級(jí)20例，B級(jí)26例，C級(jí)14例。臨床表現(xiàn):嘔血、黑便、上腹部不適、心悸、皮膚黏膜出血等。

1.2 出血原因判斷標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)鏡檢查:食道靜脈曲張(EV)內(nèi)鏡診斷及分度參照2003中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，分為輕、中、重度［3］，同時(shí)結(jié)合 B型超聲、CT等檢查明確出血原因［4］。

1.3 治療方法 (1)一般治療:所有患者給予禁食，臥床休息，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、體溫、尿量等生命體征，觀察嘔血與黑便的情況，注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等;(2)抗休克:給予輸血、擴(kuò)容、血管活性藥等抗休克治療;(3)止血治療:①藥物治療:均應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑40 mg每12小時(shí)給藥1次，連用7 d)，對(duì)出血原因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血27例患者使用生長抑素(奧曲肽1 mg/d持續(xù)靜脈滴注3～5 d)以降低門脈高壓。②氣囊壓迫止血:對(duì)5例出血量大，藥物治療無效患者，采用三腔二囊管壓迫止血，其中經(jīng)12 h氣囊壓迫止血后擇期行內(nèi)鏡下止血治療4例。者氣囊壓迫止血無效而致病死1例。③內(nèi)鏡下治療:對(duì)食道胃底靜脈曲張破裂出血采用內(nèi)鏡下套扎治療。對(duì)消化性潰瘍出血和胃癌合并出血患者可采用內(nèi)鏡下藥物噴灑、內(nèi)鏡下注射止血治療、內(nèi)鏡下鈦夾夾閉止血。(4)防止并發(fā)癥:保證能量、蛋白質(zhì)的給予，以保護(hù)肝腎功能，給予天冬氨酸鉀美、甘草酸等保肝護(hù)肝。有大量腹水的，應(yīng)限制鈉鹽的攝入，注意水電解質(zhì)平衡。給予有效的抗生素預(yù)防感染等。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效:無活動(dòng)性出血，72 h大便轉(zhuǎn)黃，隱血試驗(yàn)陰性;有效:無活動(dòng)性出血，1周內(nèi)大便轉(zhuǎn)黃，隱血試驗(yàn)陰性;無效:出血超過1周以上，甚至病死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡檢查結(jié)果 所有患者均在出血24～48 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，出血量大，尤其伴有出血性休克者，要先給予輸血、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥治療待病情平穩(wěn)后再予胃鏡檢查。胃鏡檢查結(jié)果顯示:所有患者均有不同程度的食管靜脈曲張，同時(shí)伴有胃底靜脈曲張16例，門脈高壓性胃病32例，胃潰瘍6例，十二指腸潰瘍3例，復(fù)合性潰瘍1例，胃癌2例。

2.2 出血原因 食管胃底靜脈曲張破裂出血27例(45.0%)，門脈高壓性胃病21例(35.0%)，消化性潰瘍10例(16.7%)，胃癌2 例(3.3%)。

2.3 治療結(jié)果 5例患者采用三腔二囊管壓迫止血，其中經(jīng)12 h氣囊壓迫止血后擇期行內(nèi)鏡下止血治療4例，患者氣囊壓迫止血無效而致病死1例，其中2例內(nèi)鏡下行套扎治療后無效，反復(fù)出血超過1周，患者放棄治療。12例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者行內(nèi)鏡食道曲張靜脈套扎治療，止血成功10例。給予內(nèi)科綜合治療后，60例患者顯效14例(23.3%)，有效43例(71.7%)，無效 3例(5.0%)，其中 1例死于失血性休克。

3 討論

肝硬化并上消化道出血起病急、病情危重、預(yù)后差、病死率高，占上消化道出血的20% ～25%［5］，提高患者的搶救成功率、降低病死率、減少并發(fā)癥顯得很重要，也是臨床醫(yī)務(wù)人員一直努力解決的問題。

肝硬化并上消化道出血發(fā)生的原因很多，導(dǎo)致其治療方案也不盡相同，因此盡早找出引起出血的原因，并給予針對(duì)性的治療是提高搶救成功率、降低病死率的關(guān)鍵［6］。其常見的出血原因有食道胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病、消化性潰瘍等，本研究資料中，出血原因中食道胃底靜脈曲張破裂出血27例(45.0%)，門脈高壓性胃病21例(35.0%)，消化性潰瘍10例(16.7%)，胃癌2例(3.3%)?？梢娛车牢傅嘴o脈曲張破裂出血是最常見的，有研究表明，食道胃底靜脈曲張破裂出血約占出血原因的50%以上［7］，其引起出血的機(jī)制為肝硬化患者門脈高壓產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)的存在與建立，引起食道胃底靜脈曲張，同時(shí)伴有門脈高壓性胃黏膜病變［8］。本研究內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)所有患者均有不同程度的食管靜脈曲張，表明EV是最常見的病因。門脈高壓性胃病是肝硬化門脈高壓并發(fā)出血的第二位原因［9］，其引起出血的機(jī)制為:門脈高壓基礎(chǔ)上，胃黏膜發(fā)生靜脈曲張，血流緩慢，引起胃黏膜缺血缺氧，導(dǎo)致胃黏膜屏障破壞等改變，加上肝功能下降，體內(nèi)毒素不能及時(shí)的排除，潴留在胃腸黏膜下，這些易引起消化性潰瘍，此成為肝源性潰瘍［10－13］。在臨床診斷時(shí)，要仔細(xì)詢問患者病史，給予細(xì)致、詳細(xì)的查體，及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，以及時(shí)找到患者出血的原因，給予針對(duì)性的治療，提高治愈率。

以往，臨床上遇到肝硬化并上消化道出血患者時(shí)大都認(rèn)為是由食道胃底靜脈曲張破裂所致，筆者認(rèn)為，對(duì)于那些肝功能較差的患者，應(yīng)考慮是門脈高壓性胃病、消化性潰瘍等原因所導(dǎo)致的出血。因此，在沒有明確出血原因及部位時(shí)，不能盲目應(yīng)用三腔兩囊管壓迫止血。對(duì)于明確診斷為食道胃底靜脈曲張破裂出血患者，藥物治療無效時(shí)，采用三腔兩囊管壓迫止血，可為下一步內(nèi)鏡治療贏得時(shí)機(jī)，治療時(shí)，要在常規(guī)輸血、止血的同時(shí)，給予保護(hù)胃黏膜、抗幽門螺桿菌等治療;急診胃鏡檢查是明確上消化道出血原因及出血部位的可靠手段，因此選擇較佳的時(shí)機(jī)給予急診胃鏡檢查明確出血原因及部位，從而采取針對(duì)性的治療措施，盡量減少并發(fā)癥、提高治愈率，同時(shí)注意水電解質(zhì)平衡、保護(hù)腎功能等。

總之，食道胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病、消化性潰瘍等是肝硬化并上消化道出血的常見病因，對(duì)于肝硬化合并上消化道出血患者及時(shí)給予胃鏡檢查，找出出血的部位和原因，臨床上給予藥物止血、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡下止血等綜合治療措施，可以提高患者的治愈率、降低病死率。

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