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        仲景應用附子14法

        2011-04-09 12:09:29魏文浩
        環(huán)球中醫(yī)藥 2011年6期
        關鍵詞:回陽湯主仲景

        魏文浩

        附子,始見于《神農本草經》,列為下品。味辛溫。主風寒咳逆,邪氣,溫中,金瘡,破癥堅積聚,血瘕,寒濕踒躄,拘攣膝痛,不能行步。漢代醫(yī)圣張仲景最先將附子廣泛用于臨床,在《傷寒論》、《金匱要略》方劑中,共應用66處,合計36方,將其歸納為14法,現簡述如下。

        1 回陽救逆,主亡陽欲脫證

        仲景在《傷寒論》353條云:“大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之”。354條亦云:“大汗若大下利,而厥冷者,四逆湯主之?!比缤鲫栒ポ^重者,上方加人參,為四逆加人參湯,以補氣固脫。若亡陽而煩躁者再加茯苓,為茯苓四逆湯,用于亡陽停水之證?!吧訇幉?,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,通脈四逆湯主之”。以加強補火回陽之力,而挽救垂絕之陽氣。若進而病情轉變?yōu)橥孪乱阎?,仍見汗出肢厥脈微等癥者,宜用通脈四逆加豬膽汁湯。如果病情進一步加重,而出現厥逆無脈,干嘔而煩,故用白通加豬膽汁湯,以回陽通陽并行,存津留液兼顧。以上諸方皆用附子為主,以回陽救逆。從上可看出,附子為少陰寒化之主藥,凡陰寒內盛,真陽衰微,出現大汗肢厥,吐利腹痛,脈微欲絕者,惟附子莫屬?!渡褶r本草經讀》指出:“附子味辛性溫,火性迅速,無所不到,故為回陽救逆第一品藥?!薄秱N要》云:“附子,乃陰證要藥,凡傷寒傳變三陰及中寒夾陰,雖身大熱而脈沉者必用之,或厥冷腹痛,脈沉細,甚則唇青囊縮者,急須用之,有退陰回陽之力,起死回生之功?!薄堕L沙方歌訣》曰:“生附子徹上徹下,開辟群陰,迎陽歸舍,交接十二經,為斬旗奪關之良將。”《醫(yī)學正傳》論附子“引補氣藥行十二經,以追復散失之元陽;引補血藥入血分,以滋養(yǎng)不足之真陰。”現代藥理研究證明,附子有明顯的強心作用,可能與其回陽救逆功效有關。其強心的有效成分為消旋去甲烏藥堿。

        2 溫陽行水,主陽虛水腫,心悸眩暈

        水腫有陽水陰水之分,但臨床以陰水居多,陰水又多為命門真火虛微,不能溫養(yǎng)脾土,以致水濕停留,溢于皮膚,則肢體浮腫。對于水腫的治療原則,早在《素問·湯液醪醴論》提出“開鬼門,潔凈府,去菀陳莝”治水三法,此皆治標之法。然“益火之源”,溫補腎陽,才是治本之舉。仲景對脾濕腎虛,不能化氣制水,上逆凌心,而致“心下悸,頭眩身瞤動,振振欲擗地者”;“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者”,用真武湯主之。方中取附子之辛熱以壯腎陽,以定陰中之陽為君,化氣行水,使水得制?!侗静萸笳妗吩聘阶印盀檠a先天命門真火第一要劑,凡一切沉寒痼冷之癥,用此無不奏效”?!端庒纭吩弧案阶又髦鹚病薄?/p>

        《金匱·水氣病》篇云:“水之為病,其脈沉小屬少陰,浮者為風,無水虛脹者為氣。發(fā)其汗即已,脈沉者宜麻黃附子湯?!甭辄S辛溫發(fā)汗,附子溫陽行水,主治表陽虛之浮腫,此為《素問》“開鬼門”之法則;“心下堅,大如盤、邊如旋杯,宜桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”,方取附子溫經通陽,宣散水濕;“小便不利者有水氣,其人苦渴,瓜蔞瞿麥丸主之”。方中以附子溫陽化氣,使津液上蒸而止渴,水氣下行則小便自利。

        3 溫補腎陽,主腎氣不足諸證

        腎為先天之本,腎藏精,精化氣,此氣即為“腎氣”。腎氣又稱“腎陽”,或“元陽”,為全身陽氣之根,是人體一切機能活動的原動力。脾腎陽虛,尤以腎氣不足而見虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利,或小便頻數,遺尿,足膝冷痛,尺脈弱小以及痰飲,消渴,腳氣等癥,仲景皆用腎氣丸(崔氏八味丸)治療。附子在本方中主要為溫補腎陽以助腎氣,而療腎氣不足諸證。張潞曰:“金匱八味腎氣丸治虛勞不足,水火不分,下元虧損之藥方。專用桂附蒸發(fā)津氣于上?!薄侗静菡x》指出:“附子,本是辛溫大熱,其性善走,故為通行十二經純陽之要藥,外則達皮毛而除表寒,里則達下元而溫痼冷,徹內徹外,凡三焦經絡,諸臟諸腑,果有真寒,無不可治?!睆堅卦?“益火之原,以消陰翳,則便溺有節(jié),烏附是也?!?/p>

        4 溫經通陽,主太陽陽虛諸證

        汗后表證未解,陽氣受損,津氣亦傷,筋脈失養(yǎng);陽虛肌表不固,則漏汗不止;津傷氣化不利,則小便難;筋脈失于濡養(yǎng),則四肢微急難以屈伸,當以桂枝加附子湯主之。本方以桂枝湯調和營衛(wèi),再加附子以溫經扶陽固表,附子配桂枝能固陽止汗,使陽回營衛(wèi)和,為治療太陽表虛之妙方。里虛陽微之“發(fā)汗,病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之”,附子溫經散寒,以助芍藥甘草和中理虛。“太陽病,下之后,脈促胸滿,微惡寒者”是寒邪內結,欲作結胸,宜桂枝去芍藥加附子湯。方中去芍藥之陰斂,加辛熱之附子以溫通,散寒除滿。用以上方藥治療太陽病誤用汗下引起的太陽陽虛諸證。

        5 溫陽透表,主太少兩感

        腎陽素虛,感受風寒,太陽少陰同病。因外感風寒,故發(fā)熱或兼有頭項強痛,肢體酸楚,惡寒或咳喘等表證;素體陽虛,正氣不能托邪外達,故脈不浮而反沉,并兼有手足寒,困倦嗜臥等少陰證。正如《傷寒論》301條云:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細辛附子湯主之?!?02條云:“少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發(fā)汗,以二三日無里證,故微發(fā)汗也?!备阶訙厣訇幹骊枺诶镎駣^陽氣,鼓邪外出,助麻黃發(fā)太陽之表寒。麻黃細辛附子湯善治陽虛寒重者;麻黃附子甘草湯治病勢稍緩者。使外感風寒之邪得以表散,又使里虛之陽得以溫護,相得益彰,共奏溫陽透表之功。

        6 溫陽消陰,主少陰寒化證

        少陰陽虛,寒濕阻滯?!秱摗?04條云:“少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之?!碧栔?,寒氣治之,中見少陰。其經行身之背,背為腎之府,腎以膀胱為表。表邪初傳,寒水泣結于腎府,故背惡寒。寒邪未傳他臟,故口中和。305條又云:“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之?!鄙訇幹?,熱氣治之,中見太陽,君火陽微,從中氣而化寒,則水勝而土負。陽生四肢,脈生中土,陽氣既微,水陰必盛,故脈沉而肢寒。衛(wèi)不行營,經脈澀滯,故身體骨節(jié)皆痛。此兩處用附子湯,雖然亦屬少陰兩感,但從寒化較重,故仲景選用附子湯。取附子溫補腎經少陰真陽,以散寒邪;伍人參、白術、茯苓溫中補脾,配芍藥之益陰和陽?!督饏T·婦人妊娠》篇亦用附子湯治“婦人懷娠六七月,脈弦發(fā)熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇”等癥狀。其方雖未見,以證測方,與《傷寒論》附子湯實為同一方證。人參、白術升滋土氣,芍藥固斂營氣,附子、茯苓通衛(wèi)陽、啟膀胱之氣化,使水行陽生,子贓自合。

        7 扶正祛邪,主產后中風

        產后氣血大虛,復感風寒,正虛邪實,此陽明中風證也?!鹅`樞·邪氣臟腑病形》:邪乘虛“中于面則下陽明”,“諸陽之會,皆在于面”。燥土因風化熱,故發(fā)熱,面正赤?!端貑枴へ收摗?“陽明厥逆,喘咳身熱,善驚衄嘔血?!必誓嫔细桑暑^痛。一派里虛陽浮之象,治當權衡虛實兩者,分清孰輕孰重,切不可單攻其表,攻則不當虛陽易脫;亦不可純補其虛,補之不當則易于斂邪。惟宜扶正解表,邪正兼顧。此證為陽虛外感,方用竹葉湯,附子、人參溫補陽氣,以培其本,配合解表之劑以收扶正祛邪、助陽發(fā)汗之功。此外,本方主治證中有面赤而喘,發(fā)熱頭痛之證,切不可認作虛陽上越,否則后果難堪。

        8 溫中散寒,主腹痛

        《金匱·腹?jié)M寒疝宿食病脈證》篇云:“腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐,附子梗米湯主之?!薄端貑枴饨蛔兇笳摗吩?水氣太過,火不及,寒乃大行。陽氣不化,上中下寒,民病咳喘、心痛、胸脅支滿、痛引腰背、寒中腸鳴、泄注腹痛。此本方證所由來。故方中附子溫脾腎,散寒邪,以止腹痛為君,配粳米輔之,一制附子過熱;二護脾陰;三引附子以溫中焦;更有健脾調中之義。則其主要作用為溫中散寒以治寒邪腹痛。

        9 溫心通脈,主寒凝胸痹

        仲景在《金匱·胸痹》篇用烏頭赤石脂丸治“心痛徹背,背痛徹心”;用薏苡附子散治“胸痹緩急者”。烏頭赤石脂丸方中附子烏頭并用,以生坎中之陽,上濟君火;佐以蜀椒、赤石脂,溫鎮(zhèn)寒逆以行水,重在下通腎絡,上啟心陽;惟干姜一味,溫濕土以資轉輸,俾水溫氣化,君相歸根,痹痛自解也。薏苡附子散中附子溫散手足少陰寒結;薏苡仁通絡利濕,開結緩急。《金匱·瘡癰腸癰浸淫病脈證》篇,薏苡附子敗醬散治腸癰膿已成者,附子振奮陽氣,辛熱散結,配薏苡仁、敗醬草驅散寒濕,以療“腸內有癰膿”者?!熬磐赐柚尉欧N心痛”,是取附子配狼牙、巴豆、吳萸、干姜、人參,以驅沉寒,化堅積,溫中止痛。

        10 溫下寒積,主便秘腹痛

        《金匱·腹?jié)M寒疝宿食》篇云:“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯?!狈街幸愿阶优浯簏S、細辛,取其溫經散寒,通結化積,寒溫并用,共成溫下之法。尤在涇曰:“大黃苦寒,走而不守,得附子、細辛之大熱,則寒性散而走泄之性存是也?!薄夺t(yī)學衷中參西錄》謂:“《金匱》大黃附子細辛湯誠為開結良方,愚嘗用以治腸結腹疼者甚效。”

        11 溫經止痛,主風寒濕痹證

        衛(wèi)陽不足,復感風寒濕邪。正如《傷寒論》174條云:“傷寒八九日,風濕相搏,身體疼痛,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之;若其人大便硬,小便自利,去桂加白術湯主之。”上兩方均取附子溫經散寒,以治寒濕痹痛;《傷寒論》175條云:“風濕相搏,骨節(jié)疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之?!贝朔阶C為寒濕留著關節(jié),凝滯不解,表里陽氣皆虛。用炮附子溫陽散寒而止痛,配白術健脾除濕。甘草附子并用以補中氣,扶陽勝濕;《金匱·中風歷節(jié)》篇之附方,“近效術附湯”和《金匱·痙濕暍》篇的白術附子湯,藥同而量異,而前后兩方術附用量相等。近效術附湯以“治風虛頭重眩,苦極,不知食味,暖肌補中,益精氣”。白術附子湯以治“身痹”以逐皮中水氣為用。雖二者治療有所不同,但皆取附子以溫陽散寒,白術健脾燥濕。《金匱·中風歷節(jié)》篇的頭風摩散,外用可散頭風,尤為適用于局部頭痛,屬陽虛風盛者,以附子溫經散寒而止頭痛。桂枝芍藥知母湯,治“諸肢節(jié)疼痛,身體尪羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐”等風濕痹癥。方中附子配桂枝溫經散寒,通陽止痛。

        12 溫脾止血,主虛寒出血證

        《金匱·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云:“下血,先便后血,此遠血也,黃土湯主之。”中氣虛寒,脾陽不足,脾失統攝之權,而血自溢于外。血從上溢為吐衄,下出為便血,崩漏。本方取附子溫脾陽以止血;灶心土溫中而止血;配白術、甘草益氣健脾,以治其本;地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血止血;反佐黃芩以清熱。脾陽得健,統攝有權,血有所歸,其血自止,此為仲景用附子溫陽止血之妙法也。

        13 溫經回陽,寒熱并用,主心下痞

        邪熱痞結心下,兼有陽虛?!秱摗?55條云:“心下痞,而后惡寒汗出者,附子瀉心湯主之?!碧柌≌`下后,邪熱結聚于胃脘部,故心下痞;陽虛故惡寒汗出。方中附子溫陽斂汗;大黃、黃連、黃芩泄熱消痞。三黃入沸水略浸即用紗布絞取汁,取輕揚淡薄以清上之義;附子另煮,取濃汁,取氣厚力沉以溫下之義。附子大辛大熱,三黃大苦大寒,寒劑熱劑分煮合服,本方共奏溫經回陽,瀉熱消痞之功。

        14 溫寒熱錯雜證中之寒,主蛔厥腹痛

        吐蛔,心腹痛劇,手足厥冷之蛔厥,用烏梅丸。方中附子為佐藥,以其溫中散寒,配烏梅、黃柏、黃連之酸收苦寒,平調寒熱;伍川椒、烏梅、細辛、桂枝同用溫臟安蛔,以治蛔厥腹痛。

        醫(yī)圣仲景臨床應用附子獨具匠心,為后世醫(yī)家應用附子提供了極其寶貴的經驗,一直被廣大臨床家所采用。附子不愧為治療疑難雜癥及急危重癥之良藥。

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