伍海鷹，劉 寧

（海南省人民醫(yī)院普通外科，海南 ?？?570311）

肝內(nèi)膽管結(jié)石156例手術(shù)治療效果觀察

伍海鷹，劉 寧

（海南省人民醫(yī)院普通外科，海南 ?？?570311）

目的總結(jié)并評價肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療效果。方法回顧性分析肝內(nèi)膽管結(jié)石156例患者的資料，其中行肝葉（段）切除術(shù)39例，肝葉（段）切除＋膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù)11例，肝葉（段）切除+膽總管切開取石術(shù)11例，膽總管切開取石+膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù)27例，膽總管切開取石＋T管引流術(shù)68例。結(jié)果總治療優(yōu)良率為91.1%，并發(fā)癥率為7.7%，死亡率為0.6%，結(jié)石殘石率為14.8%。結(jié)論解除梗阻、去除病因是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本原則，選擇合理的手術(shù)方式，可有效提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率及殘石率。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝切除術(shù)；療效

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于肝管匯合部以上的肝管內(nèi)結(jié)石，是我國常見的膽道疾病，其病程長，反復發(fā)作，手術(shù)難度大，殘石率高。如何取盡結(jié)石、減少殘石率、降低手術(shù)并發(fā)癥、預防復發(fā)一直是膽道外科的重點和難點[1]。本文總結(jié)我院2001年3月至2009年9月采用外科手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石156例，對其療效做進一步的探討，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組156例，男70例，女86例，男女比例1：1.2，年齡20～88歲，平均55歲。主要癥狀為右上腹痛138例（88.5%），發(fā)熱97例（62.2%）、黃疸80例（51.3%），主要體征為肝區(qū)叩痛、右上腹壓痛、鞏膜黃染等，病程3個月～20年，有膽管炎病史者87例(55.8%)，既往有1次膽道手術(shù)史者25例（16.0%），2次者13例(8.3%)，3次者 5例(3.2%)。Child肝功能分級其中A級96例(61.5%)，B級60例(38.5%)。首次術(shù)式：膽囊切除、膽總管切開取石、膽總管空腸Roux-en-y吻合及膽總管探查+肝部分切除。術(shù)前均經(jīng)B超、CT或MRCP等影像學檢查確診并明確結(jié)石分布情況，通過手術(shù)探查證實有肝內(nèi)膽管結(jié)石，合并肝外膽管結(jié)石者108例(69.2%)；合并膽囊炎48例(30.8%)；合并膽道感染38例(24.4%)。

1.2 肝內(nèi)膽管結(jié)石分型 本組156例，其中單純左肝內(nèi)膽管結(jié)石例45例（28.8%），單純右肝內(nèi)膽管結(jié)石36例（23.1%），左右肝內(nèi)膽管結(jié)石75例（48.1%）；合并膽囊結(jié)石37例（23.7%），合并膽總管結(jié)石82例（52.6%），合并膽管狹窄63例（40.4%）。

1.3 手術(shù)方法 ①膽囊切除+肝葉（段）切除術(shù)39例（25.0%），其中左肝外葉切除25例（16.0%），左半肝切除4例（2.6%），右肝部分切除5例（3.2%），多區(qū)肝葉（段）切除5例（3.2%）。②膽囊切除+肝葉（段）切除＋膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù)11例（7.1%）。③膽囊切除+肝葉（段）切除+膽總管切開取石術(shù)11例（7.1%）。④膽囊切除+膽總管切開取石+膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù)27例（17.3%）。⑤膽囊切除+膽總管切開取石＋T管引流術(shù)68例(43.6%)，其中包括膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)28例(17.9%)。

1.4 療效判斷 優(yōu)：手術(shù)治療與術(shù)后經(jīng)膽道鏡取石治療后，患者無明顯腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀；差：仍有上述癥狀發(fā)作；良：介于優(yōu)與差之間。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 本組中術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥12例（7.7%），其中膽漏3例（1.9%），膈下膿腫1例（0.6%），肝功能衰竭1例（0.6%），肺部感染2例（1.3%），切口感染4例（2.6%），傷口裂開1例（0.6%）。術(shù)后圍手術(shù)期死亡1例（0.6%），死亡原因：急性肝腎功能衰竭。

2.2 隨訪情況 本組156例患者，有135例患者經(jīng)門診復查和電話獲得3個月～3年的隨訪，總體隨訪率為86.5%。其中優(yōu)68例(43.6%)，良55例（35.3%），差12例（7.7%），優(yōu)良率為91.1%，術(shù)后殘余結(jié)石20例（14.8%），經(jīng)術(shù)后膽道鏡取石治愈16例（11.8%），再次手術(shù)4例（3.0%）。

3 討論

3.1 手術(shù)準備 術(shù)前行B超、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）、逆行內(nèi)鏡胰膽管造影術(shù)（ERCP）、CT、磁共振（MRI、MRCP）等檢查以了解膽道結(jié)石分布及膽管狹窄、擴張部位。同時應詳細詢問病史，明確既往手術(shù)史、手術(shù)方式等，積極糾正患者的水電解質(zhì)代謝紊亂的問題后再行手術(shù)。

3.2 手術(shù)方式的選擇 選擇合理的手術(shù)方式對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果至關(guān)重要，影響手術(shù)方式選擇和治療效果的因素包括結(jié)石在肝內(nèi)分布的范圍、數(shù)量，有無膽管狹窄、肝臟的病理改變等[2]，因此應根據(jù)術(shù)前影像學檢查或術(shù)中再診斷（B超、膽道造影）了解肝內(nèi)膽管的分布、膽管狹窄和擴張的情況，選擇不同手術(shù)方式。肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本術(shù)式：膽管切開取石、肝切除和肝膽管空腸吻合。①單純的膽管切開取石，即使取凈結(jié)石，但未解除膽管狹窄等病變，易致膽管炎或結(jié)石復發(fā)[3]。由于術(shù)中常較難徹底弄清肝膽系的全面情況，術(shù)后殘石率較高，常需后續(xù)治療，包括再次手術(shù)，故只適用于少數(shù)較單純病例。但是隨著膽道鏡取石技術(shù)的提高，術(shù)中膽道鏡可以精確了解肝內(nèi)膽管結(jié)石的位置、數(shù)量及膽管狹窄的情況，并進行取石、擴張膽管等操作，減少了殘石率，術(shù)后膽道鏡可取凈殘留結(jié)石[4]，使肝內(nèi)膽管通暢。本組對無明顯膽管狹窄的78例患者施行單純膽總管切開取石＋T管引流術(shù)，通過術(shù)中、術(shù)后膽道鏡取石，獲得理想的效果。本組術(shù)后殘余結(jié)石20例，經(jīng)膽道鏡治愈16例，需要再次手術(shù)者只有4例。膽道鏡操作簡易、效果確切、安全性好，符合微創(chuàng)理念，在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中具有獨特的重要價值[5]。②肝切除以去除病灶為核心，對局限于某一肝葉（段）的膽管結(jié)石，首選肝葉或肝段切除，肝葉或肝段切除切除是徹底處理結(jié)石及狹窄的較好術(shù)式[6]。本組病例中對于局限型膽管結(jié)石39例采用肝葉（或肝段）切除術(shù)后均取得了良好的效果。對肝內(nèi)膽管廣泛結(jié)石的病例可采用多區(qū)肝段部分切除。這既有利于取盡肝內(nèi)結(jié)石，以解除梗阻及暢通引流，又有利于清除多處病灶，切除肝實質(zhì)少，能有效的保護肝臟功能。本組病例中復雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石，采用了多區(qū)肝葉（段）切除+膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù)，均取得了良好的效果。

總之，經(jīng)過合理的選擇術(shù)式，本組術(shù)后隨訪135例患者，總體優(yōu)良率達到了91.1%，取得了良好的效果。“解除梗阻，去除病灶，通暢引流”作為本病最基本治療原則，其中解除梗阻或膽管狹窄是手術(shù)治療的關(guān)鍵。充分利用先進的診療技術(shù)，選擇合理的術(shù)式，可有效提高治療效果，降低并發(fā)癥及殘石率。

[1]楊東山,陳錦俊.肝內(nèi)膽管結(jié)石640例外科治療及隨訪結(jié)果分析[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(3):170-174.

[2]李年豐,張陽德,劉 恕,等.肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療(附325例報告)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2004,14(18):87-89.

[3]涂發(fā)玖,劉少均,秦 智.肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管狹窄的療效分析[J].腹部外科,2002,15(2):115.

[4]Zhou Z,Tu XY.Clinical analysis on curative effect of surgical treatment for hepatlithiasis in 65 cases[J].China Med Eeng,2007,15(6):517-519.

[5]華科俊,陸才德,吳勝東,等.肝葉（段）切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2008,20(4):292-293.

[6]黃繼續(xù),陳小健.肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石體會[J].肝膽外科雜志,2008,16(2):125-126.

Surgical treatment for 156 cases with intrahepatolithiasis

WU Hai-ying,LIU Ning.Department of General Surgery,People’s Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the result of the surgical treatment on patients with intrahepatolithiasis.MethodsThe clinical data of 156 patients with hepatolithiasis were reviewed and analyzed retrospectively.39 cases

hepatolobectomy(hepatic segmentectomy),11 cases received helatolobectomy(hepatic segmentectomy)plus Rous-en-Y cholangiojejunostomy,11 cases received hepatolobectomy(hepatic segmentectomy)plus choledochotomy and calculus removal,27cases received hepaticolithotomy plus Roux-en-Y cholangiojejunostomy and simple choledochotomy and calculus removal plus T-tube drainaged in 68 cases.ResultsThe overall sufficient or complete remission rate was 91.1%,the postoperative complication rate was 7.7%,the surgical mortality rate was 0.6%and the residual stone rate after operation was 14.8%.ConclusionIt is essential to release obstruction and remove the cause in the treatment of hepatolithiasis.The patterns of operation should be chosen according to different situation,to improve surgical results and lower postoperative complication rate.

Intrahepatolithiasis;Hepatectomy;Cutative effect

R657.4+2

A

1003—6350（2011）10—097—02

伍海鷹(1971—)，男，海南省海口市人，副主任醫(yī)師，本科。

2011-03-07）