晏中錦

肝硬化門(mén)脈高壓癥易引起食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，是危及病人生命的常見(jiàn)危急重癥之一，急性出血時(shí)死亡率高達(dá)40% ～50%［1］。我科于2003年5月 ～2009年12月對(duì)70例晚期肝硬化病人施行了經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)(TIPSS)，并進(jìn)行了有針對(duì)性的護(hù)理措施，70例病人均圓滿完成了TIPSS，整個(gè)手術(shù)過(guò)程順利，病人痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組70例，男45例，女25例。年齡32～73歲，平均(47±4)歲。病程3～21個(gè)月。肝炎后肝硬化58例，酒精性肝硬化8例，不明原因肝硬化4例。經(jīng)超聲、放射影像學(xué)、胃鏡檢查證實(shí)患門(mén)脈高壓、食管胃底靜脈曲張，曾多次發(fā)生食管靜脈破裂大出血，待病人病情穩(wěn)定后，遂行擇期TIPSS治療。術(shù)后結(jié)果顯示，治愈率86.7%，好轉(zhuǎn)率13.3%，有效率100%。

1.2 TIPSS治療 病人平臥于DSA檢查床上，常規(guī)消毒，局麻成功后，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，成功后送入導(dǎo)絲，引入導(dǎo)管至腸系膜上動(dòng)脈，再穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，成功后送入導(dǎo)絲，用12 F擴(kuò)張鞘擴(kuò)張局部皮膚及血管鞘，沿導(dǎo)絲送入Rups 100穿刺系統(tǒng)至肝右靜脈，行正側(cè)位腸系膜上動(dòng)脈間接門(mén)靜脈造影，根據(jù)造影對(duì)端標(biāo)記，用Rups 100穿刺系統(tǒng)穿刺門(mén)靜脈左支，成功后測(cè)門(mén)靜脈壓力。送入導(dǎo)絲至門(mén)靜脈，交換5 F豬尾導(dǎo)管至門(mén)脈行門(mén)脈造影。交換球囊導(dǎo)管行分流道擴(kuò)張，送入支架釋放系統(tǒng)，精確定位后釋放，再次造影顯示支架內(nèi)血流通暢，并進(jìn)行胃冠狀靜脈栓塞后測(cè)門(mén)靜脈壓力［2］。術(shù)后局部壓迫止血至不出血為止。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 Rups 100穿刺系統(tǒng)，超滑、超硬導(dǎo)絲，穿刺針、擴(kuò)張鞘導(dǎo)管。

2.2 飲食護(hù)理 術(shù)前給予高糖、高維生素、低脂、易消化飲食，避免粗纖維及辛辣刺激性食物，如竹筍、芹菜、花生、核桃、辣椒等，囑病人戒煙、禁酒。對(duì)食欲特差者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與病人及家屬共同制定病人適宜的食譜，必要時(shí)(一般為術(shù)前3～7 d)靜脈滴注葡萄糖、支鏈氨基酸等，以確保病人獲得足夠營(yíng)養(yǎng)［3］。

2.3 評(píng)估病情 協(xié)助主管醫(yī)師為待手術(shù)病人完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，常規(guī)做心電圖、B超、CT檢查，全面了解病人門(mén)靜脈走形位置和全身情況，以確定穿刺部位。護(hù)士接收病人后，給予靜脈輸液、低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù);監(jiān)測(cè)并記錄血壓、脈率、心律等生命體征狀況;合血，與檢驗(yàn)科血庫(kù)聯(lián)系準(zhǔn)備好4～8 U濃縮紅細(xì)胞液、400～800 ml血漿。簽具手術(shù)知情同意書(shū)及輸血同意書(shū)等。

2.4 心理護(hù)理 主動(dòng)關(guān)心病人，耐心細(xì)致地做好解釋工作，讓病人對(duì)自己的疾病能全面正確認(rèn)識(shí)。向病人介紹該項(xiàng)技術(shù)的操作過(guò)程、目的、方法、安全性及注意事項(xiàng)以及手術(shù)醫(yī)師特點(diǎn)，耐心解答病人提出的各種疑難問(wèn)題，安慰鼓勵(lì)病人，盡量消除其焦慮和恐懼心理，取得病人信任，讓病人積極主動(dòng)地配合手術(shù)。

2.5 術(shù)中配合 做好頸部、腹股溝及會(huì)陰部的備皮工作。教會(huì)病人做好呼吸訓(xùn)練，因?yàn)楦骨慌K器隨著呼吸運(yùn)動(dòng)可有不同程度的移動(dòng)，在手術(shù)操作中可能會(huì)造成一定的影響，嚴(yán)重者將引起術(shù)中并發(fā)癥，故要向病人講明自肝靜脈向門(mén)靜脈穿刺時(shí)，病人應(yīng)吸氣后屏氣不動(dòng)，這樣手術(shù)醫(yī)師進(jìn)針容易成功［4］。安置病人仰臥于DSA檢查床上，吸氧2～3 L/min，心電監(jiān)護(hù)，建立有效的靜脈通道，準(zhǔn)備好急救物品及藥品，手術(shù)過(guò)程中適時(shí)告知病人手術(shù)進(jìn)展情況。

2.6 術(shù)后一般護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后，整理好病人衣褲，維護(hù)其尊嚴(yán)。詢問(wèn)病人感受，總結(jié)操作經(jīng)驗(yàn)。主動(dòng)關(guān)心并詢問(wèn)病人有無(wú)不適，認(rèn)真聽(tīng)取病人主訴，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，積極配合處理。同時(shí)告知病人手術(shù)后注意事項(xiàng)，解答病人及家屬的各種疑問(wèn)。護(hù)送病人到ICU病房。

2.7 并發(fā)癥的護(hù)理

2.7.1 抗凝 嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，掌握抗凝藥物使用劑量和方法。注意觀察病人有無(wú)出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻衄、便血等。避免接觸利器，靜脈穿刺時(shí)注意保護(hù)血管。條件允許的情況下，采用深靜脈留置或一般的靜脈留置針，以減少靜脈穿刺的次數(shù)及頻率。注射時(shí)注意按壓時(shí)間稍長(zhǎng)，以預(yù)防局部出血或形成血腫。本組有4例病人分別于術(shù)后3個(gè)月及1年半發(fā)生分流通道狹窄堵塞，遂再次施行介入處理后復(fù)通。2.7.2 肝性腦病 肝性腦病是TIPSS術(shù)后主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為3% ～10%［5］。術(shù)后需密切觀察病人意識(shí)狀態(tài)(如性格和行為失常、煩躁、嗜睡等)，配合做好血氨、肝腎功能監(jiān)測(cè)，保持大便通暢，記錄24 h出入量。肝功能不正常者應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)飲食，對(duì)消化道出血的病人可口服乳果糖等，以及時(shí)清除腸道內(nèi)積血和細(xì)菌。本組有4例病人術(shù)后出現(xiàn)血氨明顯增高，經(jīng)護(hù)肝、降氨治療后恢復(fù)正常。

2.7.3 再發(fā)消化道出血 消化道出血再發(fā)生率為6%［6］。密切觀察病人有無(wú)嘔血、黑便、腹脹、血壓下降、心率加快等情況。本組4例術(shù)后半個(gè)月再發(fā)消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保肝、止血治療后病情完全得已控制。

2.7.4 感染 術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，密切觀察病人有無(wú)腹痛、腹脹、咳嗽及發(fā)熱等癥狀。病室用乳酸熏蒸，通風(fēng)后紫外線照射1 h，調(diào)節(jié)好溫濕度。保持病人皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡。穿刺點(diǎn)常規(guī)切口換藥，預(yù)防切口感染。本組病人術(shù)后常規(guī)抗生素治療后，未見(jiàn)感染征象。

2.7.5 肝損害致黃疸 由于分流術(shù)后肝血流量減少，使肝功能損害加重或膽管、膽囊損傷，膽汁排泄不暢均可引起黃疸。應(yīng)觀察病人術(shù)后皮膚、鞏膜顏色，監(jiān)測(cè)血膽紅素水平。

2.8 出院指導(dǎo)

出院時(shí)應(yīng)做好出院宣教，向病人講明必須定期來(lái)院(每3個(gè)月1次)復(fù)查，在飲食上應(yīng)攝入高糖、高維生素、低脂、易消化飲食，蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)從少量開(kāi)始逐漸增加攝入量。指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，充分休息，合理膳食，保持大便通暢;預(yù)防感冒，避免腹壓升高因素，如用力咳嗽、屏氣等;注意觀察大便顏色及性狀，如出現(xiàn)上腹部不適、嘔血或黑便等情況應(yīng)及時(shí)就診。

3 討論

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)，對(duì)降低門(mén)脈壓力，防止食管及胃底靜脈曲張破裂出血的效果確切、可靠。其優(yōu)點(diǎn)有:(1)創(chuàng)傷小，降低門(mén)靜脈壓力的效果確切，止血效果明顯。(2)可以根據(jù)不同個(gè)體、不同情況選用不同內(nèi)徑的支架。(3)TIPSS術(shù)后可對(duì)不能完全緩解或緩解不顯著的曲張靜脈再行栓塞治療，既分流又?jǐn)嗔?，可以增?qiáng)療效［7］。這在很大程度上改善了肝硬化門(mén)脈高壓癥病人的生存率及生活質(zhì)量。但在圍手術(shù)期過(guò)程中實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，如做好病人的心理護(hù)理、術(shù)中術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥的觀察等，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，從而達(dá)到有效減輕病人病痛，延長(zhǎng)其生存期的目的。

［1］ 靳 雁，何創(chuàng)業(yè)，牛 靜，等.食管胃底靜脈曲張破裂出血急診行頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈內(nèi)分流術(shù)的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(9):802 －804.

［2］ 劉愛(ài)民，張 盛，吳 濤，等.經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)治療肝硬化食道靜脈曲張出血的研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(17):2211－2212.

［3］ 李曉暉，練賢惠，關(guān)淑貞，等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)后的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2000，15(4):222 －223.

［4］ 張志敏.經(jīng)頸靜脈行肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)病人的護(hù)理［J］.海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，1997，10(1):56 －57.

［5］ 楊建勇，陳 偉主編.介入放射學(xué)臨床實(shí)踐［M］.北京:科學(xué)出版社，2002:79－166.

［6］ 劉幼方，曾 訊，龍 騰，等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］.影像診斷與介入放射學(xué)，2006，15(2):96－97.

［7］ 楊建勇，馮敢生，梁惠民，等.TIPS若干問(wèn)題探討［J］.中華放射學(xué)雜志，1997，31(4):301 －302.