晏中錦

肝硬化門脈高壓癥易引起食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，是危及病人生命的常見危急重癥之一，急性出血時死亡率高達40% ～50%［1］。我科于2003年5月 ～2009年12月對70例晚期肝硬化病人施行了經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(TIPSS)，并進行了有針對性的護理措施，70例病人均圓滿完成了TIPSS，整個手術過程順利，病人痊愈出院。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組70例，男45例，女25例。年齡32～73歲，平均(47±4)歲。病程3～21個月。肝炎后肝硬化58例，酒精性肝硬化8例，不明原因肝硬化4例。經(jīng)超聲、放射影像學、胃鏡檢查證實患門脈高壓、食管胃底靜脈曲張，曾多次發(fā)生食管靜脈破裂大出血，待病人病情穩(wěn)定后，遂行擇期TIPSS治療。術后結(jié)果顯示，治愈率86.7%，好轉(zhuǎn)率13.3%，有效率100%。

1.2 TIPSS治療 病人平臥于DSA檢查床上，常規(guī)消毒，局麻成功后，穿刺右側(cè)股動脈，成功后送入導絲，引入導管至腸系膜上動脈，再穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，成功后送入導絲，用12 F擴張鞘擴張局部皮膚及血管鞘，沿導絲送入Rups 100穿刺系統(tǒng)至肝右靜脈，行正側(cè)位腸系膜上動脈間接門靜脈造影，根據(jù)造影對端標記，用Rups 100穿刺系統(tǒng)穿刺門靜脈左支，成功后測門靜脈壓力。送入導絲至門靜脈，交換5 F豬尾導管至門脈行門脈造影。交換球囊導管行分流道擴張，送入支架釋放系統(tǒng)，精確定位后釋放，再次造影顯示支架內(nèi)血流通暢，并進行胃冠狀靜脈栓塞后測門靜脈壓力［2］。術后局部壓迫止血至不出血為止。

2 護理配合

2.1 術前準備 Rups 100穿刺系統(tǒng)，超滑、超硬導絲，穿刺針、擴張鞘導管。

2.2 飲食護理 術前給予高糖、高維生素、低脂、易消化飲食，避免粗纖維及辛辣刺激性食物，如竹筍、芹菜、花生、核桃、辣椒等，囑病人戒煙、禁酒。對食欲特差者，醫(yī)護人員應與病人及家屬共同制定病人適宜的食譜，必要時(一般為術前3～7 d)靜脈滴注葡萄糖、支鏈氨基酸等，以確保病人獲得足夠營養(yǎng)［3］。

2.3 評估病情 協(xié)助主管醫(yī)師為待手術病人完善相關實驗室檢查，常規(guī)做心電圖、B超、CT檢查，全面了解病人門靜脈走形位置和全身情況，以確定穿刺部位。護士接收病人后，給予靜脈輸液、低流量吸氧、心電監(jiān)護;監(jiān)測并記錄血壓、脈率、心律等生命體征狀況;合血，與檢驗科血庫聯(lián)系準備好4～8 U濃縮紅細胞液、400～800 ml血漿。簽具手術知情同意書及輸血同意書等。

2.4 心理護理 主動關心病人，耐心細致地做好解釋工作，讓病人對自己的疾病能全面正確認識。向病人介紹該項技術的操作過程、目的、方法、安全性及注意事項以及手術醫(yī)師特點，耐心解答病人提出的各種疑難問題，安慰鼓勵病人，盡量消除其焦慮和恐懼心理，取得病人信任，讓病人積極主動地配合手術。

2.5 術中配合 做好頸部、腹股溝及會陰部的備皮工作。教會病人做好呼吸訓練，因為腹腔臟器隨著呼吸運動可有不同程度的移動，在手術操作中可能會造成一定的影響，嚴重者將引起術中并發(fā)癥，故要向病人講明自肝靜脈向門靜脈穿刺時，病人應吸氣后屏氣不動，這樣手術醫(yī)師進針容易成功［4］。安置病人仰臥于DSA檢查床上，吸氧2～3 L/min，心電監(jiān)護，建立有效的靜脈通道，準備好急救物品及藥品，手術過程中適時告知病人手術進展情況。

2.6 術后一般護理 手術結(jié)束后，整理好病人衣褲，維護其尊嚴。詢問病人感受，總結(jié)操作經(jīng)驗。主動關心并詢問病人有無不適，認真聽取病人主訴，如有異常，及時報告醫(yī)師，積極配合處理。同時告知病人手術后注意事項，解答病人及家屬的各種疑問。護送病人到ICU病房。

2.7 并發(fā)癥的護理

2.7.1 抗凝 嚴格遵照醫(yī)囑，掌握抗凝藥物使用劑量和方法。注意觀察病人有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻衄、便血等。避免接觸利器，靜脈穿刺時注意保護血管。條件允許的情況下，采用深靜脈留置或一般的靜脈留置針，以減少靜脈穿刺的次數(shù)及頻率。注射時注意按壓時間稍長，以預防局部出血或形成血腫。本組有4例病人分別于術后3個月及1年半發(fā)生分流通道狹窄堵塞，遂再次施行介入處理后復通。2.7.2 肝性腦病 肝性腦病是TIPSS術后主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為3% ～10%［5］。術后需密切觀察病人意識狀態(tài)(如性格和行為失常、煩躁、嗜睡等)，配合做好血氨、肝腎功能監(jiān)測，保持大便通暢，記錄24 h出入量。肝功能不正常者應嚴格控制蛋白質(zhì)飲食，對消化道出血的病人可口服乳果糖等，以及時清除腸道內(nèi)積血和細菌。本組有4例病人術后出現(xiàn)血氨明顯增高，經(jīng)護肝、降氨治療后恢復正常。

2.7.3 再發(fā)消化道出血 消化道出血再發(fā)生率為6%［6］。密切觀察病人有無嘔血、黑便、腹脹、血壓下降、心率加快等情況。本組4例術后半個月再發(fā)消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保肝、止血治療后病情完全得已控制。

2.7.4 感染 術后常規(guī)使用抗生素3～5 d，密切觀察病人有無腹痛、腹脹、咳嗽及發(fā)熱等癥狀。病室用乳酸熏蒸，通風后紫外線照射1 h，調(diào)節(jié)好溫濕度。保持病人皮膚清潔干燥，預防壓瘡。穿刺點常規(guī)切口換藥，預防切口感染。本組病人術后常規(guī)抗生素治療后，未見感染征象。

2.7.5 肝損害致黃疸 由于分流術后肝血流量減少，使肝功能損害加重或膽管、膽囊損傷，膽汁排泄不暢均可引起黃疸。應觀察病人術后皮膚、鞏膜顏色，監(jiān)測血膽紅素水平。

2.8 出院指導

出院時應做好出院宣教，向病人講明必須定期來院(每3個月1次)復查，在飲食上應攝入高糖、高維生素、低脂、易消化飲食，蛋白質(zhì)的攝入應從少量開始逐漸增加攝入量。指導病人養(yǎng)成良好的生活習慣，適當進行體育鍛煉，充分休息，合理膳食，保持大便通暢;預防感冒，避免腹壓升高因素，如用力咳嗽、屏氣等;注意觀察大便顏色及性狀，如出現(xiàn)上腹部不適、嘔血或黑便等情況應及時就診。

3 討論

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術，對降低門脈壓力，防止食管及胃底靜脈曲張破裂出血的效果確切、可靠。其優(yōu)點有:(1)創(chuàng)傷小，降低門靜脈壓力的效果確切，止血效果明顯。(2)可以根據(jù)不同個體、不同情況選用不同內(nèi)徑的支架。(3)TIPSS術后可對不能完全緩解或緩解不顯著的曲張靜脈再行栓塞治療，既分流又斷流，可以增強療效［7］。這在很大程度上改善了肝硬化門脈高壓癥病人的生存率及生活質(zhì)量。但在圍手術期過程中實施有效的護理干預，如做好病人的心理護理、術中術后護理、并發(fā)癥的觀察等，也是手術成功的關鍵，從而達到有效減輕病人病痛，延長其生存期的目的。

［1］ 靳 雁，何創(chuàng)業(yè)，牛 靜，等.食管胃底靜脈曲張破裂出血急診行頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)分流術的護理［J］.中華護理雜志，2008，43(9):802 －804.

［2］ 劉愛民，張 盛，吳 濤，等.經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術治療肝硬化食道靜脈曲張出血的研究［J］.重慶醫(yī)學，2009，38(17):2211－2212.

［3］ 李曉暉，練賢惠，關淑貞，等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術后的護理［J］.護理學雜志，2000，15(4):222 －223.

［4］ 張志敏.經(jīng)頸靜脈行肝內(nèi)門體分流術病人的護理［J］.海軍總醫(yī)院學報，1997，10(1):56 －57.

［5］ 楊建勇，陳 偉主編.介入放射學臨床實踐［M］.北京:科學出版社，2002:79－166.

［6］ 劉幼方，曾 訊，龍 騰，等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術后并發(fā)癥的觀察及護理［J］.影像診斷與介入放射學，2006，15(2):96－97.

［7］ 楊建勇，馮敢生，梁惠民，等.TIPS若干問題探討［J］.中華放射學雜志，1997，31(4):301 －302.