胡惠娟 葉蝶蓮 劉秀容

PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)全新的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)［1］，因其測(cè)量參數(shù)較多，可相對(duì)全面地反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與心臟舒縮功能的變化。還具有損傷小，各類參數(shù)直觀，可每次實(shí)時(shí)測(cè)量CO及持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，結(jié)果受人為干擾因素少等優(yōu)點(diǎn)［2］。PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于危重癥患者中。在計(jì)算體循環(huán)血管阻力(SVR)時(shí)需輸入CVP數(shù)值進(jìn)行計(jì)算，傳統(tǒng)的CVP測(cè)量方法有兩種:簡(jiǎn)易水柱式CVP測(cè)壓及心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓，簡(jiǎn)易CVP測(cè)壓準(zhǔn)確性低于儀器測(cè)量，且常有人為地判斷誤差因素，測(cè)CVP耗時(shí)較多，過(guò)多的沖洗液對(duì)于嚴(yán)格限制液體入量的患者帶來(lái)不利，且需要每日更換2副靜脈輸液器及1袋生理鹽水，費(fèi)用較大。心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，可持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP，但需要獨(dú)立的一套測(cè)壓裝置用物(三通管、輸液器、壓力連接管、壓力換能器、生理鹽水沖洗系統(tǒng)及電子監(jiān)護(hù)儀CVP模塊)，成本較大。我院ICU于2009年10月～2010年7月在PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的危重癥患者中利用PICCO壓力換能器測(cè)量CVP方法用于63例患者均取得良好效果，現(xiàn)將其CVP監(jiān)測(cè)方法及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組63例患者中男35例，女28例。年齡32～78歲。蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，急性心力衰竭25例，嚴(yán)重肺挫傷15例，多發(fā)傷18例。PICCO壓力換能器監(jiān)測(cè)CVP監(jiān)測(cè)時(shí)間最短的為5 h，最長(zhǎng)的為8 d。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 本組63例患者皆采用床邊監(jiān)護(hù)儀及PICCO壓力換能器測(cè)量CVP，經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈將中心靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈或靠近右心房處，導(dǎo)管末端通過(guò)三通接頭與測(cè)壓連接管相接，動(dòng)脈置管均為左股動(dòng)脈或右股動(dòng)脈。測(cè)壓前正確校正壓力換能器上的零點(diǎn):壓力換能器保持與心臟同一水平(約第四肋間腋中線水平)，關(guān)閉換能器動(dòng)脈端，開(kāi)放排氣端，使換能器與大氣相通，監(jiān)護(hù)儀ABP欄調(diào)至“全部歸零”［3］。當(dāng)患者體位變動(dòng)時(shí)，應(yīng)隨體位及時(shí)調(diào)整壓力換能器位置，以確保所得結(jié)果準(zhǔn)確。測(cè)CVP時(shí)先將壓力連接管一端接在PICCO壓力傳感器排氣端，關(guān)閉動(dòng)脈測(cè)壓端并捏擠沖洗閥使壓力連接管排氣，排氣后壓力連接管另一端接中心靜脈導(dǎo)管三通連接管，捏擠沖洗閥觀察中心靜脈導(dǎo)管是否通暢，確保導(dǎo)管通暢后觀察心電監(jiān)護(hù)儀ABP欄顯示的波形及數(shù)據(jù)，待靜脈平均壓數(shù)值跳動(dòng)至穩(wěn)定值時(shí)即是CVP值。測(cè)量后為防止血液堵塞中心靜脈管道可捏擠換能器沖洗閥，將血液沖回管腔并同時(shí)夾閉測(cè)CVP通道，形成正壓封管或持續(xù)滴入補(bǔ)液(除外升壓藥或血管擴(kuò)張劑等血管活性藥物)，CVP測(cè)量完畢關(guān)閉換能器CVP端，打開(kāi)動(dòng)脈測(cè)壓端繼續(xù)ABP監(jiān)測(cè)。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防動(dòng)脈及中心靜脈導(dǎo)管感染 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無(wú)菌技術(shù)操作，每日更換CVP測(cè)壓管道。保持中心靜脈及動(dòng)脈穿刺部位干燥、清潔，對(duì)于成年患者，如無(wú)特殊情況不主張頻繁更換敷料［4］，使用無(wú)菌3 M貼膜3～7 d更換敷料1次，紗布則需2 d更換1次。如果覆蓋膜變濕、松動(dòng)或受到污染，應(yīng)及時(shí)更換。出汗較多的患者、高溫季節(jié)、穿刺點(diǎn)有出血或者滲出等情況，應(yīng)該首選無(wú)菌紗布敷料，避免使用覆蓋膜。不要在穿刺點(diǎn)局部涂抹抗菌藥膏來(lái)預(yù)防感染，穿刺口周圍皮膚消毒液用2%的洗必泰優(yōu)于碘伏及酒精［5］，消毒范圍至少5 cm×5 cm大小區(qū)域，注意局部切口有否紅、腫、滲液，有否感染征象。一旦出現(xiàn)感染征象應(yīng)及時(shí)處理，如感染確切，應(yīng)及時(shí)拔出中心靜脈導(dǎo)管或動(dòng)脈導(dǎo)管，并剪下導(dǎo)管近心端2～3 cm，行細(xì)菌培養(yǎng)，每日評(píng)估插管的必要性，如無(wú)必要應(yīng)盡早拔除［6］。

2.2 保持動(dòng)脈及中心靜脈管道的固定通暢

2.2.1 保持動(dòng)脈管道通暢，防止血液凝固。用500 ml生理鹽水或肝素鹽水持續(xù)沖洗管道，加壓袋沖氣壓力至300 mm-Hg，保持每小時(shí)進(jìn)2 ml的液體。保持中心靜脈管道通暢，測(cè)量CVP后為防止血液堵塞管道需捏擠壓力換能器沖洗閥，將血液沖回管腔并同時(shí)夾閉測(cè)CVP通道，形成正壓封管或持續(xù)滴入補(bǔ)液，每隔1～2 h捏擠換能器沖洗閥快速點(diǎn)滴10～15 ml液體，以確定通暢性，必要時(shí)可用肝素溶液沖洗。

2.2.2 妥善固定管道，防止滑脫，并注意管道連接是否牢靠，固定是否安全，建議使用螺旋式測(cè)壓管，防止患者翻身或躁動(dòng)時(shí)接頭松動(dòng)或脫落。保證測(cè)壓管道系統(tǒng)的密閉性及通暢，各連接處用無(wú)菌紗布包裹，防止管道受壓、扭曲。

2.2.3 專管專用，CVP測(cè)壓通路應(yīng)避免泵入血管活性藥物或其他急救藥物，以免測(cè)壓時(shí)藥物輸入中斷或?qū)⒐芮粌?nèi)藥液快速?zèng)_入血管內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致病情變化［7］。

2.3 病情的觀察 密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生，如感染、空氣栓塞等，同時(shí)密切觀察穿刺側(cè)肢體溫度及顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。如肢體出現(xiàn)疼痛、肌肉痙攣、顏色蒼白、變涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等，立即通知醫(yī)師處理。

2.4 為保證監(jiān)測(cè)CVP值的準(zhǔn)確性，護(hù)理上必須避免影響CVP值的因素

2.4.1 壓力換能器的位置。應(yīng)于右心房同一水平面(仰臥時(shí)約腋中線第四肋間)，體位變動(dòng)或床頭移動(dòng)(抬高或下降)時(shí)要重新調(diào)換能器的位置，若換能器的位置低則CVP值偏高，換能器的位置高則CVP值偏低。

2.4.2 測(cè)CVP時(shí)應(yīng)選擇多腔管的遠(yuǎn)端腔，常為棕色接頭。一般應(yīng)在靜息時(shí)測(cè)定，如在吸痰后，朦朧狀態(tài)下，或躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、抽搐等特殊情況下測(cè)定的結(jié)果，要注解加以說(shuō)明。如CVP值在短時(shí)間內(nèi)有較大的差異時(shí)應(yīng)及時(shí)重新校正換能器零點(diǎn)，檢查管路是否通暢。應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，間歇正壓呼吸和呼氣末正壓呼吸可使CVP水平升高2～5 cmH2O。

2.4.3 CVP導(dǎo)管的插入長(zhǎng)度、管壁彈性、管徑以及通暢度也影響CVP值，應(yīng)選擇合適的導(dǎo)管。

2.5 綜合評(píng)估CVP數(shù)值 CVP值的變化可作為靜脈回心血量及心臟耐受輸液的參考指標(biāo)，但不能孤立地觀察其單次數(shù)值，應(yīng)觀察其變化趨勢(shì)并結(jié)合動(dòng)脈壓、脈搏、毛細(xì)血管充盈度、尿量及臨床征象進(jìn)行綜合分析［8］。

3 結(jié)論

PICCO壓力換能器測(cè)量CVP技術(shù)只需要在PICCO監(jiān)測(cè)裝置的基礎(chǔ)上增加一條無(wú)菌壓力連接管并且同一壓力換能器測(cè)量的數(shù)值較另外裝置測(cè)量數(shù)值更準(zhǔn)確，監(jiān)護(hù)儀得出的數(shù)值單位為mmHg，在PICCO監(jiān)測(cè)輸入?yún)?shù)時(shí)不需要再換算單位、簡(jiǎn)單方便的操作減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，這一方法還可在有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)中延伸使用，值得推廣。

［1］ 曾元英，曹一飛，郭劍鋒，等.PICCO導(dǎo)管法與其他方法評(píng)估血容量的對(duì)比研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12(2):4.

［2］ 薄玉龍，鄭 方，李文志，等.地氟烷在二尖瓣置換手術(shù)中對(duì)缺血再灌注心肌的保護(hù)作用［J］.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2006，27(3):138.

［3］ 陳茂君，陳克芳，盧子英.中心靜脈壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，10(15):788.

［4］ 吳 邯，王艷紅.三通管對(duì)測(cè)量中心靜脈壓的影響及對(duì)策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(4):19.

［5］ 盧小芹，朱早蘭.中心靜脈壓測(cè)定的影響因素及其處理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(21):97.

［6］ 李蘭鳳，任志平，劉學(xué)英.中心靜脈壓的相關(guān)影響因素與護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2006，3(4):37.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南［S］，2007.

［8］ 劉淑媛，陳永強(qiáng)主編.危重癥護(hù)理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:1.