李朝霞 劉俊霞 李 芳

肺癌是臨床最常見的惡性腫瘤，近50多年來，世界各國特別是工業(yè)發(fā)達(dá)國家，其發(fā)病率和病死率均迅速上升。其中，非小細(xì)胞肺癌約占80%左右，而絕大多數(shù)患者在初次確診時即已進(jìn)入晚期階段(Ⅲb期和Ⅳ期)［1］。惡性胸腔積液是晚期肺癌常見的并發(fā)癥之一，由于胸水的壓迫，直接影響患者的心肺功能，患者常見呼吸困難，憋喘加重，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量(QOL)低下，此時大多患者出現(xiàn)煩躁、易怒、悲觀失望、失眠，甚至出現(xiàn)自殺傾向。因此治療過程中應(yīng)及時了解患者的思想動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)問題，并給予相應(yīng)的處理［1］。化療一方面可以通過治療作用使患者QOL提高，但另一方面化療的副反應(yīng)所引起的癥狀，有時會超過癌癥本身所致癥狀而使QOL下降。本研究通過對肺癌合并胸腔積液患者在化療期間同時進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，觀察護(hù)理干預(yù)對患者治療效果和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2008年12月本院收治的晚期非小細(xì)胞肺癌患者72例，男46例，女26例。年齡45～70歲，平均(57±5.0)歲。經(jīng)纖維支氣管鏡診斷20例，其余52例在胸水中查到癌細(xì)胞。鱗癌30例，腺癌42例。其中大量胸水(液平超過第二前肋)34例，中量胸水(站立位胸片液平在第五前肋與第二前肋之間)38例。引流胸水后，胸片及CT掃描示:一側(cè)肺不張14例，一葉肺不張25例，局限性肺段不張33例。

1.2 研究方法

1.2.1 患者分組 患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，每組患者36例。兩組年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

對照組:根據(jù)不同類型的肺癌，按照相關(guān)的診治方案有針對性地給予標(biāo)準(zhǔn)方案的治療和護(hù)理。

干預(yù)組:在與對照組相同的藥物治療的同時，對患者及其家屬實施護(hù)理干預(yù)。兩組樣本的觀察時間均為1個月。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)措施 將干預(yù)組的每位患者進(jìn)行全面評估，建立健康檔案，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實施整體護(hù)理，按計劃進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)和健康教育。干預(yù)程序主要包括:(1)個別心理治療，1次/周。由專職的心理咨詢員針對患者的心理及軀體問題進(jìn)行心理疏導(dǎo)和支持。(2)集體心理治療，1次/周。由心理咨詢員組織家屬或親友與患者一起參與的每周1次互動式會談，內(nèi)容包括抗癌知識介紹，抗癌明星訪談，患者—患者和患者—家屬之間的互助活動、溝通技巧、表達(dá)感受方式、給予支持等訓(xùn)練，每次心理干預(yù)時間不少于30 min。

1.2.3 肺癌患者生活質(zhì)量問卷［2］參考QOL自評量表制作《肺癌患者生存質(zhì)量調(diào)查表》?；颊甙凑疹A(yù)先設(shè)定的隨機(jī)數(shù)字表編碼隨機(jī)入組，調(diào)查內(nèi)容包括由肺癌引起的生理狀況(因子1，共7個條目)、社交及家庭狀況(因子2，共3個條目)、與醫(yī)師及疾病的關(guān)系(因子3，共3個條目)、情感狀況(因子4，共4個條目)、功能狀況(因子5，共3個條目)，共5個因子，20個條目組成。每個條目為0～4分，以逐項累計計分。采用極差化方法將粗分化為在0～80內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分(SS)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測量資料采用兩獨(dú)立樣本的方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

對照組患者經(jīng)1個療程常規(guī)治療后，臨床癥狀有所減輕，生理狀況如咳嗽、胸痛、氣急等明顯改善，與入院時相比有顯著性差異(P＜0.01)，患者的情感情況如悲觀失望、焦慮抑郁和恐懼等與入院時也有一定的改善(P＜0.01)，但社會/家庭狀況、與醫(yī)師及疾病的關(guān)系、生活自理能力等與入院時無顯著差異(P＞0.05)，治療后患者生活質(zhì)量總評分與入院時相比有明顯改善(P ＜0.01)。

干預(yù)組患者經(jīng)1個療程治療護(hù)理干預(yù)后，患者在生理狀況、社會/家庭狀況、與醫(yī)師及疾病的關(guān)系、情感狀況、功能狀況與入院時相比均得到很大的改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。干預(yù)組患者生活質(zhì)量總評分與入院時相比顯著提高，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

對照組生活質(zhì)量總評分34.65分，生活質(zhì)量較差，常規(guī)治療1個月后生活質(zhì)量總評分有所回升，為42.22分，生活質(zhì)量有所改善。干預(yù)組患者干預(yù)前生活質(zhì)量總評分為34.90分，生活質(zhì)量較差，與對照組相比差異無顯著性(P＞0.05)，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)1個月后患者生活質(zhì)量總評分上升為69.30分，生活質(zhì)量由差轉(zhuǎn)為較好。結(jié)果見表1。

表1 護(hù)理干預(yù)對肺癌合并胸腔積液患者生活質(zhì)量的影響(±s)

表1 護(hù)理干預(yù)對肺癌合并胸腔積液患者生活質(zhì)量的影響(±s)

與入院時比較，*P ＜0.01

項目對照組(n=36)干預(yù)組(n=36)入院時 1個月后 入院時 1個月后生理狀況咳嗽 1.83 ±0.11 2.96 ±0.20* 1.81 ±0.12 3.14 ±0.25*胸痛 1.89 ±0.12 3.54 ±0.26* 1.83 ±0.11 3.91 ±0.23*氣急 1.56 ±0.10 3.16 ±0.28* 1.65 ±0.15 3.13 ±0.21*睡眠 1.02 ±0.09 3.78 ±0.19* 1.48 ±0.09 4.02 ±0.29*惡心、嘔吐 1.88 ±0.13 1.03 ±0.12 1.89 ±0.13 2.07 ±0.11食欲 1.65 ±0.11 1.09 ±0.11 1.48 ±0.09 3.01 ±0.11*咯血 3.06 ±0.18 3.05 ±0.31 3.17 ±0.26 2.78 ±0.36社會/家庭狀況從朋友家人中尋找安慰和理解 1.46 ±0.12 1.40 ±0.15 1.53 ±0.17 3.79 ±0.22*關(guān)心周圍發(fā)生的情況 1.76 ±0.16 1.20 ±0.19 1.67 ±0.12 3.51 ±0.36*盡其角色職責(zé)(父母或子女) 1.96 ±0.13 1.41 ±0.18 2.01 ±0.17 3.78 ±0.28*與醫(yī)師及疾病的關(guān)系理解疾病對我心理和生活的影響 1.33 ±0.09 1.05 ±0.14 1.37 ±0.10 3.78 ±0.27*對疾病治療充滿信心 1.39 ±0.03 1.01 ±0.12 1.29 ±0.09 3.99 ±0.36*集中全力與疾病作斗爭 1.44 ±0.07 1.06 ±0.18 1.57 ±0.12 3.20 ±0.25*情感情況盡力使自己快樂盡情享受生活 1.56 ±0.07 2.03 ±0.16 1.44 ±0.13 3.01 ±0.24*失望、悲觀 1.49 ±0.09 3.01 ±0.18* 1.36 ±0.08 3.98 ±0.40*焦慮抑郁 1.11 ±0.07 2.95 ±0.08* 1.15 ±0.09 3.96 ±0.21*恐懼 1.02 ±0.04 3.01 ±0.10* 1.16 ±0.11 3.87 ±0.28*功能情況生活自理能力 2.54 ±0.18 2.02 ±0.20 2.38 ±0.21 3.87 ±0.24*思維和解決問題的能力 2.25 ±0.20 1.80 ±0.17 2.34 ±0.20 3.04 ±0.29*能參加體育鍛煉 2.45 ±0.22 2.02 ±0.16 2.32 ±0.19 3.46 ±0.27*總評分 34.65 ±2.65 42.22 ±2.16 34.90 ±2.79 69.30 ±5.42*

3 討論

目前對晚期非小細(xì)胞肺癌合并胸水尚無明確的治療模式和有效的治療手段，主要有全身化療和胸腔局部治療等方法。近年來研究表明，胸腔閉式引流術(shù)同時胸腔灌注是治療晚期肺癌合并胸水的最有效方法之一［3］。研究證實，惡性腫瘤的發(fā)生不僅與飲食、環(huán)境和個體遺傳等因素有關(guān)，與社會、心理因素也有一定的聯(lián)系［4］，思想和情緒的壓抑通常容易促進(jìn)癌癥的發(fā)生和發(fā)展，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力下降［5］。因此，減少癌癥患者的思想壓力與心理沖突，改善患者的心理健康非常重要，對疾病的康復(fù)和預(yù)后具有十分重要的意義［6，7］。肺癌化療患者生存質(zhì)量較低，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)的目的不再只是重視壽命的延長，同時更重視生活質(zhì)量的提高。因此，消除患者軀體病痛和心理障礙，延長壽命，恢復(fù)患者的社會角色，提高生活質(zhì)量，增加治療信心，已成為肺癌診治的重要問題。對肺癌患者的療效評價已不再是單純的腫瘤大小和生存期長短的觀察，患者生活質(zhì)量的評價日益受到重視，并成為不可缺少的因素之一。本研究選取肺癌合并胸腔積液患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明干預(yù)組患者總的生活質(zhì)量評分高于同期對照組，說明護(hù)理干預(yù)能有效地提高肺癌患者的生活質(zhì)量。胸腔灌注化療+全身中小劑量方案化療同時給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，更有利于胸腔積液造成的胸悶、氣短、呼吸困難癥狀的減輕，提高患者的生存質(zhì)量。

通過本次調(diào)查了解到，肺癌合并胸腔積液患者入院時生活質(zhì)量較差，常規(guī)治療1個月后生活質(zhì)量轉(zhuǎn)為一般。干預(yù)組患者干預(yù)前生活質(zhì)量較差，與對照組相比差異無顯著性，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)1個月后患者生活質(zhì)量轉(zhuǎn)為較好。本研究結(jié)果表明，對照組患者單純化療治療后只有生理狀況得到了改善，生活質(zhì)量一般，這是因為抗癌藥物在殺滅或抑制腫瘤細(xì)胞的同時，也損傷相當(dāng)多的正常細(xì)胞，特別是對于增殖活躍、代謝旺盛的細(xì)胞，如骨髓細(xì)胞、胃腸黏膜上皮細(xì)胞、生殖細(xì)胞的損傷尤為嚴(yán)重，還可直接影響心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)的功能，而使患者出現(xiàn)一系列的軀體不適感，進(jìn)而影響精神狀態(tài)、日常生活能力及社會功能等，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降。為了提高臨床藥物和手術(shù)治療的效果，在常規(guī)治療的同時，采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)可以有效地提高患者的生活質(zhì)量［8，9］。本研究結(jié)果表明，合理的臨床治療結(jié)合護(hù)理干預(yù)可使患者在生理狀況、社會/家庭狀況、與醫(yī)師及疾病的關(guān)系、情感情況、生活自理能力等與入院時相比有顯著差異，極大地提高了患者的生活質(zhì)量。

因此，對于肺癌患者尤其是合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，除了提高醫(yī)療技術(shù)外，系統(tǒng)地對肺癌患者的心理進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)的對策，正確運(yùn)用解釋、鼓勵、安慰、保證、指導(dǎo)、暗示等支持性治療，解決患者存在的心理問題，為患者提供心理上的支持，在臨床上有著同樣重要的作用。

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