侯開慶，彭 勃，王綏能

(?？谑腥嗣襻t(yī)院普外科，海南 ?？?570208)

結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)腹腔淋巴漏是一種少見的并發(fā)癥，規(guī)范、徹底的腹腔區(qū)域淋巴清掃術(shù)是治療結(jié)腸癌的重要環(huán)節(jié)之一，也是結(jié)直腸癌根治術(shù)的一項(xiàng)基本原則，但在清掃腹腔區(qū)域淋巴結(jié)的同時(shí)，機(jī)體相應(yīng)區(qū)域的組織結(jié)構(gòu)也遭到損傷破壞，甚至可導(dǎo)致術(shù)后淋巴漏等并發(fā)癥。我科1996-2008年共行手術(shù)治療結(jié)直腸癌1 043例，其中5例(0.48%)術(shù)后發(fā)生淋巴漏，均經(jīng)非手術(shù)方法治愈，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例結(jié)直腸癌根治術(shù)后淋巴漏患者中，男4例，女1例，年齡45～70歲，平均62歲。手術(shù)方式均為常規(guī)結(jié)直腸癌根治術(shù)，其中右半結(jié)腸切除術(shù)2例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)1例，直腸癌Dixon術(shù)2例；5例術(shù)后發(fā)生淋巴漏的時(shí)間為術(shù)后第5天至第10天，平均為7 d；引流量為100～850 ml，平均350 ml；5例術(shù)后病理證實(shí)均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)直腸癌根治術(shù)后腹腔引流液前幾日呈減少趨勢，進(jìn)食后又逐漸增多，引流液顏色呈乳糜白色，腹水涂片蘇丹Ⅲ染色見多量脂肪球即可確診。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 5例均經(jīng)限制飲食、靜脈營養(yǎng)、合理的抗感染等獲得治愈，治愈時(shí)間為術(shù)后9～18 d，平均15 d。

2 討論

2.1 結(jié)直腸癌根治術(shù)致淋巴漏的特點(diǎn) 結(jié)直腸癌根治術(shù)包括腸道腫瘤及相應(yīng)區(qū)域淋巴清掃，術(shù)后可有出血、吻合口瘺、輸尿管損傷、腸梗阻等并發(fā)癥，而術(shù)后淋巴漏是少見的并發(fā)癥之一。結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生淋巴漏的原因主要是由于在清掃腸系膜上、下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)時(shí)損傷主要淋巴管干而又未予以結(jié)扎處理。晚期結(jié)直腸癌淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，淋巴回流受阻，導(dǎo)致淋巴液白末梢漏出也是造成術(shù)后淋巴漏的原因。分析本組5例術(shù)后淋巴漏的原因，主要是以上兩種情況所引起。另一原因也可能與術(shù)前與術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)有關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道早期腸內(nèi)營養(yǎng)可增加胃腸道淋巴管流量和壓力，使術(shù)后可能已封閉的淋巴管重新開放，可能是導(dǎo)致腹腔淋巴漏的重要因素[1]。結(jié)直腸癌根治術(shù)后淋巴漏主要表現(xiàn)為：術(shù)后腹腔引流液突然增加，顏色呈混濁乳白色(乳糜液)，特別是在進(jìn)脂肪餐后明顯；血液檢查白蛋白持續(xù)低于正常，淋巴細(xì)胞明顯減少；實(shí)驗(yàn)室檢查腹腔液中總脂質(zhì)高于血清總脂質(zhì)或腹水涂片蘇丹Ⅲ染色發(fā)現(xiàn)多量脂肪微球。本組5例均具有以上特點(diǎn)。

2.2 淋巴漏的預(yù)防 結(jié)直腸癌行根治術(shù)時(shí)，在清掃腸系膜上、下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)細(xì)致操作，盡量少用電刀分離而采取縫線結(jié)扎處理，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)有清亮透明的淋巴液漏出，更應(yīng)對(duì)漏出部位予以結(jié)扎。有資料說明術(shù)中用絲線結(jié)扎可減少淋巴漏的發(fā)生，用電刀燒灼不能有效地凝固淋巴管腔，易致淋巴漏[2]，不宜采用。如用超聲刀代替電刀則可有效地防止淋巴漏的發(fā)生。在清掃過程中，應(yīng)遵循完整性原則，避免淋巴結(jié)部分切除，特別是對(duì)懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，操作中更需注意預(yù)防。術(shù)后創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠對(duì)于預(yù)防術(shù)后淋巴漏有一定的作用。淋巴液中含有大量淋巴細(xì)胞，隨著大量淋巴液丟失可引起體內(nèi)淋巴細(xì)胞功能明顯低下，常導(dǎo)致感染。

2.3 淋巴漏的治療 目前對(duì)于術(shù)后淋巴漏的治療，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為，若漏出液少于500 ml/d，可不必處理[3]。我們認(rèn)為一旦術(shù)后發(fā)生淋巴漏，應(yīng)盡量在早期減少淋巴液的生成，可促進(jìn)淋巴管裂口的愈合。主要措施有限制進(jìn)食，特別是避免脂肪類飲食的攝入，靜脈給予腸外營養(yǎng)，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)、維生素及電解質(zhì)。若漏出液大于500 ml/d并有持續(xù)增加的病例應(yīng)完全禁食，采用全胃腸道營養(yǎng)(Total parenterm nutrition，TPN)。本組5例病例均經(jīng)過非手術(shù)治療得以治愈，其中2例漏出液超過500 ml/d，通過給予TPN治療6～9 d治愈。由于淋巴液的漏出會(huì)造成機(jī)體的免疫能力降低，在治療中應(yīng)采取合理的抗感染治療，一些藥物(如施他寧、奧曲肽等)對(duì)減少淋巴液漏出量有一定的治療作用。一般認(rèn)為，若漏出量大于1 500 ml/d并持續(xù)1周，應(yīng)采取手術(shù)結(jié)扎漏出部位[4]或腹膜靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)[5]。

[1] 姚定忠,楊 沔,沈迎春,等.胃癌根治術(shù)后淋巴漏的診治[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2007,19(9):726-727.

[2] Tsimoyiannis EC,Jabarin M,Tsimoyiannis JC,et al.Ultrasonically activated shears in extended lymphadenectomy for gastric cancer[J].Word J Surg,2002,26(2):158-161.

[3] PabstTS,MclntyreKE,SchillingJD,eta1.Managementofchyloperitoneumafterabdominalaorticsurgery[J].AmJSurg,1993,166(2):194-199.

[4] 俞耀軍,鄭志強(qiáng),林勝璋,等.胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)所致淋巴漏的防治[J].中華普通外科雜志,2005,20(8):495-496.

[5] Camoglio FS,Dipaola G,Cervellione RM.Treatment of neonatal chylous ascites using a modified Denver peritoneovenous shunt:a case report[J].Pediatr Med Chir,2003,25(2):145-147.