林紫紅（玉環(huán)縣中醫(yī)院，浙江 玉環(huán) 317600）

胸臍皮瓣移植修復(fù)手及前臂皮膚軟組織缺損的護(hù)理體會(huì)

林紫紅（玉環(huán)縣中醫(yī)院，浙江 玉環(huán) 317600）

目的總結(jié)胸臍皮瓣移植修復(fù)手及前臂皮膚軟組織缺損的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)使用胸臍皮瓣移植修復(fù)手及前臂皮膚軟組織缺損的11例患者進(jìn)行嚴(yán)格周密的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致的術(shù)后皮瓣血運(yùn)的觀(guān)察和護(hù)理。結(jié)果11例患者均一期愈合，皮瓣質(zhì)地良好，外觀(guān)功能滿(mǎn)意。結(jié)論在應(yīng)用胸臍皮瓣移植修復(fù)手及前臂皮膚軟組織缺損的過(guò)程中，做好圍手術(shù)期的護(hù)理工作是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

胸臍皮瓣；皮瓣移植；護(hù)理

隨著我縣工業(yè)機(jī)械化程度的提高，手及前臂損傷患者逐年增多，常引起皮膚及軟組織缺損，造成手及前臂骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管神經(jīng)裸露，在修復(fù)過(guò)程中相當(dāng)棘手，常需大面積皮瓣移植修復(fù)。胸臍皮瓣具有部位隱蔽又不犧牲肢體主干血管、血管蒂較長(zhǎng)的特點(diǎn)[1]，臨床應(yīng)用廣泛。2006年以來(lái)，我院通過(guò)對(duì)使用胸臍皮瓣移植修復(fù)手及前臂皮膚軟組織缺損的11例患者進(jìn)行周密的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致的術(shù)后皮瓣血運(yùn)的觀(guān)察和護(hù)理。獲得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

2006-2010年本院住院行胸臍皮瓣手術(shù)治療的11例外傷患者中男8例、女3例，年齡21～47歲。均為手及前臂皮膚軟組織缺損，骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管神經(jīng)裸露。其中9例急診手術(shù)，2例擇期手術(shù)，均在硬膜外麻醉+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行。皮瓣切取面積為5 cm×8 cm～15 cm×22 cm，供皮區(qū)創(chuàng)面直接縫合，皮瓣下放置引流管。術(shù)后均予以上肢石膏托外固定制動(dòng)，常規(guī)應(yīng)用三抗治療等。結(jié)果11例患者均一期愈合，術(shù)后3個(gè)月，3例患者因手部皮瓣臃腫而行皮瓣修薄術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)6～35個(gè)月，皮瓣質(zhì)地良好，外觀(guān)功能滿(mǎn)意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 了解患者的心理狀況并進(jìn)行心理護(hù)理是整個(gè)臨床護(hù)理的基礎(chǔ)。通過(guò)與患者溝通，我們了解到由于突如其來(lái)的事件導(dǎo)致患者手腕或前臂的組織缺失及功能損傷，或者皮膚軟組織缺損經(jīng)久不愈，他們除了肉體上的疼痛之外，在精神方面創(chuàng)傷也很大，思想包袱重，有強(qiáng)烈的恐懼、緊張心理，患者既急切渴求治療，又擔(dān)心手術(shù)的成功性和術(shù)后效果，以及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等。針對(duì)他們的心理特點(diǎn)，我們要耐心進(jìn)行地安慰和鼓勵(lì)，耐心傾聽(tīng)患者的提問(wèn)，做出相應(yīng)的心理護(hù)理及健康宣教，并可請(qǐng)同術(shù)式的住院患者現(xiàn)身說(shuō)法，讓他們了解手術(shù)方法的先進(jìn)性、科學(xué)性、手術(shù)的成功性、良好的術(shù)后效果、手術(shù)的主要步驟以及術(shù)后注意事項(xiàng)，正確面對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，緩解其緊張情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，樹(shù)立對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信心，以良好的心態(tài)來(lái)配合手術(shù)，為手術(shù)成功創(chuàng)造良好的心理?xiàng)l件，確保手術(shù)的成功。

2.1.2 病人準(zhǔn)備 協(xié)助完成各項(xiàng)輔助檢查，排除潛在的疾病及手術(shù)禁忌證，建立靜脈通路，補(bǔ)充液體，術(shù)前應(yīng)用抗生素，備皮，備血等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后絕對(duì)臥床休息7～10 d，患肢抬高略高于心臟，避免皮瓣蒂部受壓，利于靜脈回流，促進(jìn)水腫消退，控制室溫在25℃～28℃,控制濕度在60%～70%，室內(nèi)保持安靜、清潔、舒適，布局合理,向患者家屬進(jìn)行宣教，盡量減少家屬及親友的探視，減少交叉感染。晝夜溫差勿超過(guò)5℃，可采用60 W燈泡距皮瓣30～40 cm持續(xù)照射7～10 d，禁止主動(dòng)與被動(dòng)吸煙。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。嚴(yán)密觀(guān)察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。術(shù)后指導(dǎo)患者合理調(diào)整飲食，多食新鮮蔬菜、水果及粗糧，鼓勵(lì)患者多飲水。加強(qiáng)臥床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，指導(dǎo)患者床上排便，養(yǎng)成良好的排便反射，并可做以臍部為中心的順時(shí)針按摩，促進(jìn)排便，必要時(shí)使用開(kāi)塞露肛注。

2.2.2 移植皮瓣血運(yùn)的觀(guān)察 皮瓣的觀(guān)察主要包括皮瓣的腫脹程度、皮溫、皮色、毛細(xì)血管回流這四項(xiàng)指標(biāo)。術(shù)后24～72 h易發(fā)生血管危象，因此，在手術(shù)后前3 d我們每小時(shí)觀(guān)察并記錄皮瓣血運(yùn)1次，3 d后改為2～4 h觀(guān)察1次。術(shù)后我們常規(guī)在皮瓣的中遠(yuǎn)段“開(kāi)窗”以觀(guān)察皮瓣的血液循環(huán)。皮瓣術(shù)后血供障礙，以靜脈回流障礙為多見(jiàn)。靜脈危象是導(dǎo)致皮瓣失活的主要原因[2]。若臨床表現(xiàn)為皮瓣溫度與健側(cè)相差3℃以上，顏色暗紅或暗紫，腫脹明顯，出現(xiàn)張力性水泡，毛細(xì)血管回流從增快到減慢，提示出現(xiàn)靜脈危象；若臨床表現(xiàn)為皮瓣溫度與健側(cè)相差3℃以上，顏色變淡或蒼白，張力降低，組織干癟，毛細(xì)血管回流減慢或不明顯，提示出現(xiàn)動(dòng)脈危象；若皮瓣溫度降低，皮色呈灰暗色，腫脹無(wú)明顯變化，仍有毛細(xì)血管回流現(xiàn)象，但充盈速度緩慢，提示動(dòng)靜脈同時(shí)出現(xiàn)危象。對(duì)于皮溫、皮色、腫脹程度和毛細(xì)血管回流這4項(xiàng)血循環(huán)觀(guān)察指標(biāo)不能孤立、片面、禁止地觀(guān)察，而要全面、系統(tǒng)、連續(xù)地觀(guān)察。不能單憑任一指標(biāo)的改變而判斷血循環(huán)的情況。若皮溫相差3℃，但皮色、腫脹程度及毛細(xì)血管回流3項(xiàng)指標(biāo)都正常，此時(shí)則應(yīng)密切觀(guān)察，積極處理，而不應(yīng)進(jìn)行探查。如果有2項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)出現(xiàn)危象，則應(yīng)積極處理，及早探查[3]。若皮溫突然增高，而其他三項(xiàng)指標(biāo)沒(méi)有明顯改變，提示有感染的可能[4]。若創(chuàng)口滲血不止，則應(yīng)考慮創(chuàng)口內(nèi)血管是否有效止血，都應(yīng)通知醫(yī)師，及時(shí)處理。

2.2.3 皮瓣供區(qū)護(hù)理 供區(qū)用7#線(xiàn)直接縫合。注意觀(guān)察切口敷料有無(wú)滲血及皮下有無(wú)積血，及時(shí)更換敷料，囑患者避免猛烈咳嗽等過(guò)度增加腹壓的動(dòng)作，以免發(fā)生腹壁疝或縫線(xiàn)裂開(kāi)。

2.2.4 功能鍛煉 術(shù)后根據(jù)骨質(zhì)肌腱、血管神經(jīng)的損傷程度的不同，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，防止肌腱粘連及指關(guān)節(jié)僵硬。

3 小結(jié)

創(chuàng)傷后造成手及前臂皮膚軟組織缺損，骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管神經(jīng)裸露，皮瓣移植是修復(fù)的重要方法，它的護(hù)理是集骨科、顯微外科、整形外科的綜合護(hù)理，護(hù)理難度大。因此，在應(yīng)用胸臍皮瓣移植修復(fù)手及前臂皮膚軟組織缺損的過(guò)程中，做好圍手術(shù)期的護(hù)理工作，尤其是細(xì)致的心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及皮瓣血運(yùn)情況的觀(guān)察，防止動(dòng)靜脈危象的發(fā)生，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]范啟申.胸臍皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志, 1987,3（10）∶129.

[2]安豐妹,慕維利,張進(jìn)彤.胸臍皮瓣移植修復(fù)四肢創(chuàng)傷的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(1)∶21.

[3]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海∶上?？萍汲霭嫔?2006∶217-218.

[4]王成琪.實(shí)用顯微外科學(xué)[M].北京∶人民軍醫(yī)出版社,1992∶100.

R473.6

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1003—6350(2011)14—143—02

林紫紅（1980—），女，浙江省玉環(huán)縣人，初級(jí)護(hù)師。

2011-04-07)

·護(hù) 理·