葉競英，張 茜，黃 玥

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海 202150)

上瞼全層大面積缺損多見于瞼板腺癌手術(shù)。瞼板腺癌好發(fā)于老年人，發(fā)病率僅次于基底細胞癌，位于眼瞼惡性腫瘤的第二位[1]，上瞼多見，可造成上瞼全層大面積缺損。上瞼在保護角膜方面具有重要作用，因此上瞼重建至關(guān)重要。通過良好重建使上瞼恢復(fù)功能，可防止因眼球暴露導(dǎo)致的角膜炎、角膜穿孔，甚至失明。本研究通過采用自體下瞼板結(jié)膜瓣移行的方法重建上眼瞼大面積全層缺損，探討一種簡單易行的手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2004年7月至2009年6月在我院進行治療的7例患者，男性4例（4眼），女性3例（3眼）。年齡67～89歲，平均74歲，均為瞼板腺癌致上眼瞼大面積全層缺損病例，上眼瞼全層缺損范圍均＞2/3。

1.2 手術(shù)方法 1）切除腫瘤：術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，采用2%利多卡因進行手術(shù)區(qū)域的局部麻醉。術(shù)前用美蘭畫線標記出腫瘤邊界及手術(shù)區(qū)域，切除腫瘤組織。分別將超過病灶皮膚邊緣約1 mm寬的組織切下，并在病灶基底部切除少許組織，標記后送病理科進行冰凍切片檢測。若病理報告顯示某一切緣陽性，須再次切除相應(yīng)部位的組織，再一次做冰凍切片檢查，直至術(shù)中病理報告顯示切緣未見癌細胞后，再行Ⅰ期上眼瞼重建；2）眼瞼重建：（1）制作下瞼板結(jié)膜瓣：用眼瞼拉鉤翻轉(zhuǎn)對應(yīng)下眼瞼。在下瞼緣灰線處做水平切口，水平切口長度與上眼瞼缺損長度一致，在下瞼板與眼輪匝肌之間進行潛行分離，直至下穹窿部，將下眼瞼分成前后兩層。在水平切口兩端做下瞼板瞼結(jié)膜的垂直切口，切口一直延伸至下穹窿部，制做下瞼板結(jié)膜瓣；(2)重建眼瞼后層：將下瞼板結(jié)膜瓣移行至上眼瞼缺損處，將其游離緣與上瞼提肌腱膜用5～0絲線連續(xù)縫合，下瞼板結(jié)膜瓣的兩側(cè)與缺損處瞼板瞼結(jié)膜兩斷端用5～0絲線間斷縫合；（3）重建眼瞼前層：上眼瞼皮膚缺損處兩端向上做皮膚垂直切口，切口長度視缺損高度而定。在皮膚與眼輪匝肌之間做潛行分離，制作矩形皮瓣。矩形皮瓣向下移行覆蓋在重建后的眼瞼后層表面。矩形皮瓣游離緣與下瞼緣處皮膚用3～0絲線間斷縫合，矩形皮瓣兩側(cè)與缺損處兩端皮膚用3～0絲線間斷縫合；（4）眼內(nèi)涂抗生素眼藥膏，加壓包扎。術(shù)后7 d拆除皮膚縫線。術(shù)后8周沿下瞼緣做瞼裂切開，用5～0絲線將剪開處對端縫合。

2 結(jié)果

本組病例隨防9～38個月，瞼板結(jié)膜瓣術(shù)后均成活，所有病例均獲得較滿意的眼瞼活動度和可接受的整形外貌，術(shù)后隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

眼瞼起著保護眼球的作用，眼瞼修復(fù)重建不僅要使其形態(tài)正常，美觀，還需要使其功能正常，所以眼瞼全層缺損的修復(fù)，既需要富有彈性的皮膚組織作為前層，又需要具有支撐功能的瞼板和有滑潤作用的黏膜作為后層。筆者對7例患者采用自體下瞼板結(jié)膜瓣移行的方法修復(fù)上眼瞼全層缺損，符合眼瞼的解剖特點。術(shù)后兩眼瞼裂寬度、長度、瞼緣弧度接近，重建后的眼瞼開啟和閉合良好，達到理想的效果。

3.1 眼瞼缺損重建手術(shù)方法的比較 眼瞼缺損的重建有多種手術(shù)方法。重建途徑的選擇應(yīng)該根據(jù)每一病例特定的需要和獲取最佳的結(jié)果而定。Culter-beard法[2]是一種早期的手術(shù)方法，用于修復(fù)上眼瞼缺損，其方法是從下瞼緣5 mm處取一個不帶瞼板的全層皮瓣，因此，術(shù)后常常出現(xiàn)上眼瞼臃腫和瘢痕性瞼內(nèi)翻。改良的Culter-beard法[3]彌補了這一不足，即在皮膚、肌肉與結(jié)膜之間插入一半固體支撐物，如鼻中隔軟骨、耳軟骨或供體鞏膜等，代替瞼板，起到支撐眼瞼、保持眼瞼外形的作用。然而，由于這些支撐物不是相似的眼瞼組織，因此，效果不是最理想。Jordan[4]推薦的手術(shù)方法是采用推進剩余的上瞼板及上方組織作為瞼板結(jié)膜瓣重建上眼瞼后層，在瞼板結(jié)膜瓣表面安置推進的肌皮瓣或游離皮膚重建上眼瞼前層。Fox[5]介紹的手術(shù)方法除推進剩余的上瞼板和結(jié)膜上部外，還把下眼瞼分成前后兩層，將下眼瞼后層形成的瞼板結(jié)膜瓣與上瞼板結(jié)膜瓣接合。這兩種設(shè)計符合重建眼瞼后層應(yīng)使用類似組織的原則，但都必須有3 mm寬的上瞼板殘存，而要徹底切除眼瞼的惡性腫瘤，很難在寬度上保留上瞼板，因此，在臨床應(yīng)用上受到一定的限制。由Hughes描述的用瞼板結(jié)膜瓣來修復(fù)下眼瞼已被改良用于重建上眼瞼（反Hughes法）[6]，即上眼瞼缺損用下眼瞼組織修復(fù)，下瞼緣需保留2 mm寬以保持供瓣區(qū)原有結(jié)構(gòu)，通常下瞼板長度約29 mm，中央寬度為5～6 mm，除去保留2 mm寬的下瞼緣，下瞼板僅剩（2～3）mm×12 mm大小可供移植。因此，對于長度較長的上眼瞼缺損，此法應(yīng)用有一定困難。筆者采用的手術(shù)方法是在瞼緣灰線處做皮膚水平切口，制作下瞼板結(jié)膜瓣。將制作的下瞼板結(jié)膜瓣推進到上眼瞼缺損處，直接與上瞼提肌腱膜縫合，重建上眼瞼后層；然后將缺損鄰近的皮瓣覆蓋在重建的上眼瞼后層表面，修復(fù)上眼瞼大面積全層缺損。此方法的優(yōu)點：①適用于上眼瞼大面積全層缺損的修復(fù)，有利于術(shù)中徹底切除腫瘤組織，減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高術(shù)后生存率；②直接利用瞼板結(jié)膜瓣和鄰近皮膚修復(fù)缺損，其眼瞼厚薄、柔軟度及皮膚色澤一致；③取材方便，不會造成額外損傷，手術(shù)操作相對簡單；④術(shù)后兩眼瞼裂寬度、長度，瞼緣弧度接近，重建后的眼瞼開啟和閉合良好，達到理想的效果。

3.2 下眼瞼皮膚水平切口的選擇 反Hughes法[6]主張距下瞼緣2 mm處做皮膚水平切口，制作下瞼板結(jié)膜瓣，其優(yōu)點在于保持了下瞼緣外形，不破壞睫毛毛囊，但制作的下瞼板結(jié)膜瓣較窄，瞼板中央最大寬度僅為3 mm，而且越向內(nèi)、向外瞼板越窄。這樣窄的瞼板對大面積缺損的上眼瞼是難以達到理想的支架作用。筆者采用的手術(shù)方法是在下瞼緣灰線處做皮膚水平切口，制作下瞼板結(jié)膜瓣，有效地避免了推進的下瞼板過窄，能達到較好的支架作用。其最大的缺點是破壞睫毛毛囊，術(shù)后可能出現(xiàn)睫毛稀疏甚至禿睫。筆者認為上眼瞼較大范圍的全層缺損（缺損范圍＞2/3），下瞼皮膚水平切口選擇在瞼緣灰線處更恰當(dāng)。

3.3 術(shù)中注意事項 ①制作的下瞼板結(jié)膜瓣要比眼瞼缺損處略小，以保持重建后的眼瞼張力和應(yīng)有的弧度。②制作的下瞼板結(jié)膜瓣游離緣必須與上瞼提肌腱膜牢固縫合，以免造成術(shù)后上瞼下垂。③下瞼板結(jié)膜瓣與缺損處眼瞼組織縫合后，結(jié)扎線應(yīng)置于瞼板前面，以免擦傷角膜。④本手術(shù)要分兩期進行。如果垂直方向缺損大，可造成對應(yīng)之下穹窿變淺，須再作穹窿成形術(shù)。

[1]Chen RJ,Xiao YQ.Clinical and pathological analysis of 2734 cases of eyelid eoplasms[J].Zhonghua Yanke zazhi,2008,44(2):143-146.

[2]宋晏平,林雪松.帶黏膜的鼻中隔軟骨在眼瞼重建中的應(yīng)用[J].國際眼科雜志,2010,10(1):143-143.

[3]Cutler NL,Beard C.A method for partial and total upper lid reconstruction[J].Am J Ophthalmol,1955,39:1-7.

[4] Jordan DR.用瞼板結(jié)膜瓣進行上瞼再造[J].美國醫(yī)學(xué)會眼科雜志中文版,1989,4:239.

[5]Fox SA.Major repairs and reconstructions upperlid in ophthalmic plastic surgery[M].New York:Grune,1976:232-255.

[6]Mauriello JA,Antonacci R.Single tarsoconjunctival flap(lower eyelid)for uppereyelid reconstruction(“reverse”modified Hughes procedure)[J].Ophthalmic Surg,1994,25:374-378.