陳正偉

(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院急診科，江蘇 南京 211800)

近年來，隨著城市建設(shè)規(guī)模的擴(kuò)大，高處墜落傷患者不斷增加，并發(fā)跟骨骨折的病例越來越多，其中大多數(shù)為青壯年跟骨粉碎性骨折，而如何采取較有效的方法及時治療，降低皮瓣壞死和感染率，使之恢復(fù)良好的功能，是廣大骨科醫(yī)師應(yīng)思考的一個重要課題。我院骨科2007年7月至2010年6月應(yīng)用改良切口、異型鈦合金跟骨鋼板+植骨內(nèi)固定、術(shù)后給予輸液膠管負(fù)壓引流治療Ⅲ型跟骨粉碎性骨折60例，取得了較滿意的臨床療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性48例，女性12例。最大62歲，最小18歲，平均44歲；按冠狀CT掃描Sanders分型[1]，均屬Ⅲ型跟骨粉碎性骨折；左足31例，右足27例，雙足2例；手術(shù)時間：最早傷后7 d，最晚12 d，平均傷后9 d；切口選擇：采用跟骨外側(cè)改良“|—|”形切口；植骨材料：使用生物陶瓷-TCP人工骨48例、使用自體髂骨12例；內(nèi)固定材料：可塑性鈦合金異型跟骨鋼板；引流材料：普通輸液膠管；麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2 手術(shù)方式 首先在大腿根部捆扎氣囊止血帶備用，連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者側(cè)臥位(健側(cè)在下)，碘伏消毒患肢髂部及患足手術(shù)野，鋪無菌巾，先于髂前上棘近端2 cm以內(nèi)取出3 cm×2 cm皮質(zhì)骨和一定量的松質(zhì)骨備用，縫合髂部切口。患肢驅(qū)血止血帶充氣壓40 kPa，于患足跟骨外側(cè)外踝尖部下方約2 cm采用“|—|”形兩縱一橫切口，縱長約2.5 cm、橫長7～9 cm，全層切開達(dá)骨膜，暴露并探查跟骨骨折端，直視下撬起塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面，與關(guān)節(jié)面下方空虛處置入人工骨或自體髂骨，壓實(shí)。于跟骨外側(cè)放置模板，選合適的異型鈦合金跟骨鋼板，依次呈星形鉆孔，螺釘固定，螺釘要貫穿對側(cè)跟骨皮質(zhì)。術(shù)中活動患足，直視下可見跟距關(guān)節(jié)面及跟骨骨折固定后穩(wěn)定性良好。術(shù)中C臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好。碘伏浸泡切口2 min，生理鹽水沖洗切口內(nèi)，在跟骨外側(cè)表面置入輸液膠管引流另切口低點(diǎn)引出、接負(fù)壓引流器，并于皮膚表面縫合固定，全層縫合皮膚。

2 結(jié)果

切口Ⅰ期愈合58例，Ⅱ期愈合2例，經(jīng)間斷換藥3周內(nèi)愈合，本組感染率為3.3%。引流管均在3 d內(nèi)拔除。切口拆線時間：最早10 d，最晚14 d，平均11 d。術(shù)后第2天開始患肢足踝關(guān)節(jié)主動活動練習(xí)。隨訪時間：最長18個月、最短5個月，平均隨訪12個月。骨折愈合：最早6周，最晚12周，平均骨愈合時間10周。按Maryland足部評分系統(tǒng)評價術(shù)后功能[2]：優(yōu)(90～100分)31例、良(75～89分)26例、可(50～74分)3例，優(yōu)良率為95%。本組無深部感染、無皮瓣壞死及骨折嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

Ⅲ型跟骨骨折是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的60%～70%[3]。對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于其損傷機(jī)制和骨折類型復(fù)雜，保守治療很難達(dá)到解剖復(fù)位，其致殘率可高達(dá)30%[4]，因此，如何對其進(jìn)行穩(wěn)妥有效的治療就顯得尤為重要。

我們采用改良切口+異型跟骨鋼板+植骨+輸液膠管負(fù)壓引流的綜合改良手術(shù)方法治療Ⅲ型跟骨粉碎性骨折，目的就是要在恢復(fù)跟骨正常的長度、寬度和高度的基礎(chǔ)上，降低皮瓣壞死和感染率。由于對手術(shù)方式進(jìn)行了改變，使患者的預(yù)后優(yōu)良率提高了、感染率明顯降低、并發(fā)癥減少了，與傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法相比有較大的優(yōu)勢：

(1)改良的“|—|”字形切口特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，使手術(shù)野暴露的更充分，便于更準(zhǔn)確的了解骨斷端的情況；術(shù)中避免了對皮膚的壓迫，對預(yù)防術(shù)后的皮瓣壞死有利；不需大范圍暴露外踝后方，有效的避免了神經(jīng)、肌腱的挫傷，降低并發(fā)癥。皮瓣壞死的發(fā)生率，在“L”型的外側(cè)切口中約為14%，如果需要植骨而行雙側(cè)切口其發(fā)生率可高達(dá)27%[5]。傳統(tǒng)的“L”型切口需暴露外踝后方，這使腓腸神經(jīng)和肌腱損傷可能性大大增加。本組術(shù)后無皮瓣壞死及神經(jīng)、肌腱損傷并發(fā)癥。(2)跟骨內(nèi)以松質(zhì)骨居多，Ⅲ型骨折又多伴有骨缺損，術(shù)中植骨是必要的。植骨能加速骨折愈合，增強(qiáng)局部骨折塊承受力，允許患者早期下地活動[6]，主張采用自體骨植骨，因其生物相容性最好，更易于骨愈合，但由于加重患者的創(chuàng)傷，且術(shù)后易于出現(xiàn)供骨區(qū)的疼痛，患者多不接受，本組只有20%的患者接受自體植骨，而80%進(jìn)行了人工骨的植入。采用的生物陶瓷-TCP人工骨抗壓強(qiáng)度＞4.5 MPa可起到理想的支架作用，利于骨的修復(fù)，優(yōu)于同種異體骨和異種骨，無排斥反應(yīng)，這不但縮短了骨愈合時間，而且減輕了患者痛苦。(3)常規(guī)進(jìn)行術(shù)中C臂監(jiān)視復(fù)位和固定情況。術(shù)中使用C臂輔助放置鋼板內(nèi)固定可以大大提高手術(shù)的成功率[7-8]，可及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)整復(fù)位和內(nèi)固定欠佳之處，對術(shù)后的功能恢復(fù)非常有益。(4)術(shù)后采取輸液膠管負(fù)壓引流方式較之傳統(tǒng)的皮片引流具有明顯優(yōu)勢。負(fù)壓引流能及時有效的清除了切口內(nèi)積液，避免了皮片引流不暢造成的切口內(nèi)積液，進(jìn)而導(dǎo)致皮瓣壞死和感染。切口的普通引流文獻(xiàn)報(bào)道淺表感染率達(dá)10%～27%，深部感染達(dá)1.3%～2.5%[9]，而本組經(jīng)術(shù)后負(fù)壓引流處理，淺表感染率僅為3.3%，深部感染率為0%，這充分證明了術(shù)后負(fù)壓引流的必要性和優(yōu)越性，且取材容易、經(jīng)濟(jì)簡單、便于操作，更適合基層醫(yī)院推廣。

手術(shù)中應(yīng)注意的問題：(1)切口應(yīng)從足的遠(yuǎn)端向近端全層切開達(dá)跟骨表面，不可使皮膚與皮下組織分離，切口應(yīng)全層嚴(yán)密縫合，不需加壓包扎，以避免影響皮膚的血運(yùn)；(2)跟距關(guān)節(jié)面下方為重點(diǎn)植骨區(qū)，必須足量壓實(shí)，且要防止植骨塊進(jìn)入跟距關(guān)節(jié)周圍，導(dǎo)致異位骨化影響關(guān)節(jié)功能；(3)固定鋼板的螺釘必須貫穿對側(cè)跟骨皮質(zhì)，否則位于植骨或松質(zhì)骨區(qū)域，將影響鋼板固定的牢固性，不利于早期功能練習(xí)；(4)負(fù)壓引流不可直接從切口內(nèi)引出，應(yīng)另穿出正常皮膚，我們的做法是從足跟附近穿出，因那里軟組織較厚，漏口容易愈合；(5)術(shù)后應(yīng)盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行床上傷肢的功能活動，這對預(yù)后的功能恢復(fù)意義深遠(yuǎn)。應(yīng)嚴(yán)格控制患肢的負(fù)重時間，在攝片有骨痂形成、足跟無扣痛、和術(shù)后4周以上方可練習(xí)負(fù)重，否則很容易導(dǎo)致跟骨結(jié)構(gòu)的改變，影響足的功能。

總之，通過臨床實(shí)踐認(rèn)為采用改良切口、植骨+異型跟骨鋼板內(nèi)固定、輸液膠管負(fù)壓引流手術(shù)治療Ⅲ型跟骨骨折比傳統(tǒng)方法有較大的優(yōu)勢，手術(shù)的復(fù)雜性沒有增加，但臨床療效卻有了很大的改變，特別是明顯降低了皮瓣壞死率和切口感染率。

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