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        1例急性白血病并發(fā)頜面部少根根霉菌感染的護(hù)理

        2011-04-09 04:07:15亞麗李桂蘭
        護(hù)理實(shí)踐與研究 2011年24期
        關(guān)鍵詞:護(hù)理

        亞麗 李桂蘭

        少根根霉菌屬毛霉目真菌,廣泛存在于自然界中,可通過(guò)呼吸、進(jìn)食、外傷等各種途徑侵入人體形成局部或播散性感染[1],對(duì)免疫力極度低下的患者,如未及時(shí)采取正確的治療措施,可迅速危及患者生命。急性白血病為惡性血液病,患者自身免疫力低下,且由于接受大劑量化療藥物及應(yīng)用廣譜抗菌藥物,免疫力低下,極易感染,而廣譜抗菌藥物的使用造成菌群失調(diào),導(dǎo)致條件致病菌真菌感染率增加,近年侵襲性真菌感染(invasive fungal infactions,IFI)已經(jīng)嚴(yán)重威脅血液科患者的生命。而以頜面部等皮膚軟組織真菌感染為主要表現(xiàn)甚至危及生命的病例臨床尚少見(jiàn),更容易漏診、誤診,延誤治療。因此提高真菌局部軟組織感染的認(rèn)識(shí),早期預(yù)防、及時(shí)治療及加強(qiáng)局部護(hù)理尤為重要。2009年11月我科收治1例急性白血病化療后并發(fā)右頦下面部少根根霉菌感染患者,經(jīng)過(guò)抗真菌、積極處理局部病灶等精心治療和護(hù)理,病情好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 病例介紹

        患者,女,30歲,2009年10月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病,行維甲酸、吡柔比星等化療后出現(xiàn)發(fā)熱伴咽痛,給予抗感染、退熱治療后仍反復(fù)中低度熱,咽痛癥狀加重,于2009年11月9日收住我院。入院查體:貧血貌、咽部充血、口腔黏膜可見(jiàn)多處潰瘍、右側(cè)扁桃體腫大伴膿點(diǎn)、顏面部隆起伴壓痛。入院后依次予以頭孢孟多酯、美羅培南、去甲萬(wàn)古霉素、利奈唑胺抗細(xì)菌治療,聯(lián)合碳酸氫鈉+制霉菌素含漱。11月10日開(kāi)始予以(吡柔比星+阿糖胞苷+維甲酸)化療,但患者體溫持續(xù)中高度熱,右側(cè)顏面部腫脹進(jìn)行性加重伴波動(dòng)感??谇豢茣?huì)診后建議予以局部切開(kāi)引流,11月13日在局部麻醉下行右側(cè)頦下、峽間隙膿腫切開(kāi)引流術(shù),留置橡皮管引流,術(shù)后繼續(xù)予以抗細(xì)菌、消腫、止血等治療,局部腫脹無(wú)明顯好轉(zhuǎn),仍反復(fù)中高度熱,術(shù)區(qū)腫脹呈進(jìn)行性加重,右峽后部見(jiàn)白色假膜覆蓋。進(jìn)一步予以軟組織分泌物直接鏡檢及真菌細(xì)菌培養(yǎng)均顯示為少根根霉菌感染。藥敏試驗(yàn):對(duì)兩性霉素B敏感,后加用兩性霉素B靜脈輸入,及局部注入適量?jī)尚悦顾谺+滅菌注射用水,紅光照射患部、無(wú)菌紗布包扎傷口及局部換藥等加強(qiáng)護(hù)理,患者體溫逐漸恢復(fù)正常,頜面腫脹消退,傷口處結(jié)痂愈合。期間再次予以局部分泌物復(fù)查示無(wú)細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)。2009年12月24日患者再次行維甲酸、三氧化二砷等治療,2010年1月18日實(shí)驗(yàn)室檢查示骨髓完全緩解,病情穩(wěn)定出院,定期隨訪患者狀況良好,局部傷口愈合良好。

        2 護(hù)理

        2.1 病情觀察 患者持續(xù)發(fā)熱,護(hù)理過(guò)程中應(yīng)密切觀察并記錄各項(xiàng)生命體征及有無(wú)感染性休克征象,床旁備齊搶救物品。密切觀察傷口局部紅、腫、脹、痛的進(jìn)展,每班嚴(yán)格交接、詳細(xì)記錄。觀察有無(wú)呼吸困難、腎損害、心力衰竭等維甲酸綜合征表現(xiàn)。有無(wú)頭痛、鼻竇部位壓痛、鼻腔黏膜潰瘍壞死、視力下降、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等侵襲性鼻腦毛霉病的表現(xiàn)[2]。

        2.2 心理護(hù)理 患者和家屬對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí),表現(xiàn)為持續(xù)焦慮和恐懼,加之病情反復(fù)難以緩解,使其對(duì)治療和預(yù)后失去信心;且因患者為女性,所患頜面部嚴(yán)重真菌感染,需行局部切開(kāi)引流,創(chuàng)面較大,影響美觀。此例患者對(duì)診治措施難以接受,拒絕有創(chuàng)治療,進(jìn)而延誤治療時(shí)機(jī)。護(hù)士應(yīng)細(xì)致做好有關(guān)患者及家屬的心理護(hù)理工作,適時(shí)給予恰當(dāng)?shù)墓膭?lì),運(yùn)用好溝通交流技巧和肢體語(yǔ)言,協(xié)同主治醫(yī)師展開(kāi)積極診療措施,用肯定、積極的態(tài)度影響患者和家屬,協(xié)助他們,配合醫(yī)師治療,順利度過(guò)心理沮喪期。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí),及時(shí)告知患者和家屬,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

        2.3 發(fā)熱護(hù)理 按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予靜脈抗感染藥物。高熱時(shí)首選物理降溫,大量出汗時(shí),體液消耗過(guò)多,嚴(yán)格記錄失液量,按補(bǔ)液原則補(bǔ)充足量液體,囑患者飲適量淡鹽水,防止發(fā)生低血鈉癥,及時(shí)更換汗?jié)癖环?,使患者舒適。

        2.4 建立保護(hù)性隔離環(huán)境 患者入住簡(jiǎn)易層流床、單間病房,禁止探視,紫外線消毒,2次/d,每日早晚用含氯消毒劑擦拭病房物品表面、地面?;颊咚璧闹委熥o(hù)理用物均單獨(dú)使用,醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后嚴(yán)格進(jìn)行手消毒,戴無(wú)菌手套,執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則,每次換藥后的污染敷料按感染性醫(yī)療垃圾集中處理,換藥包送供應(yīng)室單獨(dú)消毒,所有食物經(jīng)微波爐加熱滅菌后食用。

        2.5 創(chuàng)面護(hù)理 創(chuàng)面切開(kāi)引流前,應(yīng)持續(xù)冰敷,使炎癥局限。術(shù)后加強(qiáng)抗感染、消腫、止血,每日切口換藥,保持引流管通暢,觀察引流液的顏色、量和性質(zhì),準(zhǔn)確記錄。將50萬(wàn)U/片的制霉菌素5片研磨成粉狀,混合兩性霉素B脂質(zhì)體15 mg、滅菌注射用水10 ml,調(diào)成糊狀,注入手術(shù)部位腔隙,紅光照射20 min,無(wú)菌紗布包扎切口,每日換藥2次,如有滲液,立即更換敷料,保持局部切口敷料干燥、整潔。

        2.6 口腔護(hù)理 5%碳酸氫鈉250 ml加制霉菌素片400萬(wàn)U混勻,與口潔靈漱口液、淡鹽水交替含漱,日間每小時(shí)1次,三餐后、晚夜間各1次。漱畢,予碘甘油加制霉菌素片500萬(wàn)U混勻后涂抹右峽后部黏膜糜爛處,同時(shí)將兩性霉素B脂質(zhì)體與滅菌注射用水10 ml配置成霧化液,每日霧化2次,協(xié)同提高真菌的靜脈治療效果。

        2.7 用藥護(hù)理 按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥,向患者介紹藥物治療的作用及副作用,嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)。伊曲康唑、兩性霉素B、吡柔比星、維甲酸均有腎臟毒性,用藥期間應(yīng)囑患者保證每日飲水量,觀察尿液顏色、性質(zhì),準(zhǔn)確記錄24 h尿量,監(jiān)測(cè)肝腎功能。使用兩性霉素B時(shí),應(yīng)用5%葡萄糖溶解及進(jìn)一步稀釋,稀釋后應(yīng)存放于2~8℃冷藏室保存,24 h內(nèi)使用。靜滴速度以1 mg·kg-1·h-1為宜,嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng),調(diào)整輸液速度,維持6 h左右,用避光精細(xì)過(guò)濾器輸液管,全程用輸液泵來(lái)完成。注意避免靜脈炎,予以留置PICC管;確保血管通暢后再連接兩性霉素B;滴注后予以5%葡萄糖5 ml靜推防止皮下滲漏。若出現(xiàn)靜脈炎,盡快予以硫酸鎂濕敷。因患者長(zhǎng)時(shí)間(1月余)使用兩性霉素B極易出現(xiàn)頑固性低血鉀,用藥過(guò)程應(yīng)注意觀察患者臨床癥狀,對(duì)可能出現(xiàn)低血鉀癥的乏力、肢體軟癱、呼吸困難甚至窒息等情況,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,監(jiān)測(cè)血鉀,積極對(duì)癥處理。

        2.8 靜脈通道護(hù)理 留置PICC管,按PICC護(hù)理常規(guī)維護(hù)管道。經(jīng)PICC輸注兩性霉素B后應(yīng)予20 ml葡萄糖脈沖式?jīng)_管,防止殘留藥物與其他液體發(fā)生結(jié)晶黏附管壁造成堵管。

        2.9 生活護(hù)理與健康指導(dǎo) 患者病情危重時(shí),護(hù)士需協(xié)助其完成進(jìn)食、床上大小便,允許家屬陪伴床旁。指導(dǎo)患者每日用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴15~20 min,防止發(fā)生肛周膿腫。根據(jù)患者進(jìn)食能力指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的清淡軟質(zhì)飲食,以保證營(yíng)養(yǎng)需求。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣、飲食衛(wèi)生習(xí)慣,防止重復(fù)感染。出院時(shí)做好衛(wèi)生、飲食、服藥和定期復(fù)查等各項(xiàng)出院健康教育,告知患者按時(shí)返院復(fù)查及化療的重要性。

        3 體會(huì)

        近20多年來(lái),真菌感染的發(fā)生率和死亡率明顯增高,惡性血液病如急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等,由于免疫功能缺陷及化療后中性粒細(xì)胞減少、應(yīng)用廣譜抗菌藥物等因素,易發(fā)生侵襲性真菌感染。根霉菌屬是毛霉菌中最常見(jiàn)的致病菌,而毛霉菌在侵襲性真菌感染中相對(duì)少見(jiàn),病程多數(shù)呈急性進(jìn)展,病死率高。毛霉病分鼻腦型、肺型、胃腸型、皮膚型及廣泛播散型,其中皮膚毛霉病是毛霉病臨床分型中最輕的一種,病死率低,預(yù)后較好[3]。除原發(fā)性皮膚毛霉病外,毛霉菌極少在健康人中引起疾病,其感染幾乎全為繼發(fā),繼發(fā)的高危因素有:惡性腫瘤者;HIV感染者;實(shí)體器官及干細(xì)胞移植后者;長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素者;有糖尿病、COPD等基礎(chǔ)疾病者;接受侵入性醫(yī)源性檢查及治療者等[4]。本例患者有明確高危因素,為皮膚型,在診治初期,我科醫(yī)護(hù)工作者均未認(rèn)識(shí)到其局部軟組織單純真菌感染的可能,僅僅予以制霉菌素含漱,未進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療,在病原學(xué)檢查證實(shí)患者為少根根霉感染后,予以敏感藥物兩性霉素B靜脈及局部治療,患者病情逐漸恢復(fù)。通過(guò)對(duì)此例患者的臨床護(hù)理,我們認(rèn)識(shí)到對(duì)于惡性血液病者出現(xiàn)軟組織的感染應(yīng)高度懷疑侵襲性真菌感染的可能,預(yù)防性做好口腔等局部護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情變化,局部護(hù)理過(guò)程中注意留取標(biāo)本,積極與主治醫(yī)師配合,盡快診斷、早期治療或者經(jīng)驗(yàn)性、預(yù)防性治療侵襲性真菌感染,以免延誤診療。

        [1]陳灝珠,林果為主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:664-665.

        [2]吳 旋,許 庚,文衛(wèi)平,等.侵襲性鼻腦毛霉菌病的臨床研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22(23):1060-1062,1067.

        [3]錢(qián) 珺.嚴(yán)重多發(fā)傷致毛霉菌感染1例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(5):88 -89.

        [4]吳 迪,張立民,蔣 穎.毛霉菌的臨床特征[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2010,32(4):461 -464.

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