倪小英 季 明

ICU患者病情危重，神志清楚的患者體驗著巨大的心理壓力。侵入性操作、不良醫(yī)療環(huán)境、對死亡的擔(dān)憂等?？蓪?dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)性情緒，從而延誤康復(fù)，甚至終止治療［1］。既往相關(guān)心理需求調(diào)查也說明，對不良情緒反應(yīng)的心理干預(yù)是必要的。筆者通過對2009年1月～2011年1月期間我院ICU入住的神志清楚的患者運用觀察、訪談、問卷等方法，了解ICU患者在住院期間心理狀態(tài)及演變過程，探討個性化的心理干預(yù)措施，以更好地指導(dǎo)臨床護理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2011年1月，我科共有69例患者參與調(diào)查，其中男48例，女21例。年齡24～85歲，平均58.47歲。入科診斷:復(fù)合傷、多發(fā)傷28例，COPD伴感染21例，胸、腹部術(shù)后9例，產(chǎn)后出血1例，羊水栓塞1例，中暑3例，急性心肌梗死6例。所有病例符合以下標(biāo)準(zhǔn):患者在ICU住院期間神志清楚，既往無腦外傷、精神疾病病史。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察法 對患者面部表情、肢體語言、軀體癥狀等方面的觀察和記錄。

1.2.2 訪談法 可分為結(jié)構(gòu)性和非結(jié)構(gòu)性訪談。前者如情緒日志［2］，后者如攝入性談話。

1.2.3 問卷法 使用標(biāo)準(zhǔn)化量表了解患者的心理和情緒狀態(tài)，主要使用了《非精神科住院病人心理評定量表》、《HAMA》、《HAMD》、《CAM － ICU》。

2 心理狀態(tài)分析

根據(jù)臨床調(diào)查分析，患者入住ICU后心理狀態(tài)是一個動態(tài)變化的過程，與疾病狀況、本人的應(yīng)對方式、心理素質(zhì)、支持系統(tǒng)以及可利用的心理資源等多種因素有關(guān)。根據(jù)一般演變規(guī)律可分為以下幾期:

2.1 沖突期 表現(xiàn)為運用各種防御機制應(yīng)對陌生、緊張的情境。由于患者病情不同且不同患者對病情的認(rèn)知和評價不同，因而患者所表現(xiàn)的心理、情緒狀態(tài)和行為也不一樣。最常見的有:(1)情緒休克。表現(xiàn)為出人意料的鎮(zhèn)靜和冷漠，對治療反應(yīng)平淡，常見于突發(fā)意外如車禍、工傷等造成的急性外傷者?；颊咄瓉砩眢w健壯，事件發(fā)生突然，后果嚴(yán)重，因而造成嚴(yán)重的心理沖突。(2)恐懼。這是人類最古老的情緒，提醒個體正面臨危險，調(diào)動身心資源與之對抗，表現(xiàn)為臉色蒼白、呼吸心跳加速、肢體僵硬不能活動或不自主顫抖，多見于病情危重且體驗著瀕死感的患者、在未完全告知的情況下緊急氣管插管后清醒的患者以及初次發(fā)病被送入ICU的患者。ICU特殊的環(huán)境也會讓患者體驗到恐懼情緒。沖突期一般在患者入住ICU最初的幾小時，此期患者處于生理和心理的應(yīng)激狀態(tài)，隨著病情進展、醫(yī)護人員干預(yù)以及患者運用自身資源進行調(diào)整，患者的心理狀態(tài)會逐步演變。

2.2 應(yīng)對期 短暫的心理沖突過后，患者調(diào)動身心資源積極應(yīng)對，感受并評價周圍情境和自身，情緒感受的主觀結(jié)果是表現(xiàn)出了不同程度的焦慮、抑郁反應(yīng)，客觀結(jié)果是出現(xiàn)了可被觀察到的各種焦慮、抑郁的軀體癥狀。本組病例中所有參與調(diào)查的患者都體驗到緊張、焦慮的情緒，但程度不一，臨床表現(xiàn)形式也變化多樣，患者表現(xiàn)的軀體癥狀有胸痛、頭痛、失眠、呼吸急促、惡心、出汗、麻木等，需與生理疾病相鑒別?；颊咴诒磉_上也因性格而異，有些患者不停訴說軀體感受，有些則沉默不語，被動與醫(yī)護人員交流。運用情緒應(yīng)對是患者面對重大疾病時的“保護裝置”，能夠使患者集中內(nèi)心的能量進行自我重建，并適應(yīng)新的情境及自我角色［3］。隨著病情變化，生命安全不確定性導(dǎo)致患者出現(xiàn)對未來的擔(dān)憂和悲哀感，而無家人陪伴、忙碌的醫(yī)護人員以及病情限制交流會讓患者體驗到孤獨、無奈的感覺。

2.3 失控期 若患者無足夠的應(yīng)對資源，且無外界的心理支持和干預(yù)，則可能引起精神和行為上的混亂，進入情緒失控期，這是患者無力面對現(xiàn)實時出現(xiàn)的一種無意識保護性心理防御。此期，最常見的是發(fā)生ICU譫妄，一般發(fā)生在入住ICU 3～7 d左右，發(fā)生率為5% ～40%，最高達80%［4］，以老年和機械通氣患者的發(fā)生率最高［5］。臨床發(fā)現(xiàn)ICU譫妄可分為煩躁型和安靜型。前者表現(xiàn)為幻聽、妄想、思維不連貫、多語、易激惹、躁動等，容易辨別。安靜型患者表現(xiàn)為沉默、少語、反應(yīng)遲鈍、被動配合，常被忽略。

2.4 恢復(fù)期 此期主要發(fā)生在患者轉(zhuǎn)出ICU后，部分患者經(jīng)過這次住院經(jīng)歷，不但獲得了疾病預(yù)防、治療的相關(guān)知識，心理上也獲得了成長，積累了一些應(yīng)對危機和處理負(fù)性情緒方面的經(jīng)驗。家人的支持可使患者注意能力、判斷能力和社會適應(yīng)能力逐漸恢復(fù)，但是心理創(chuàng)傷的恢復(fù)是一個比較漫長的過程。

3 護理

3.1 沖突期護理 此期患者剛進入陌生的治療環(huán)境，護士以嫻熟、敏捷的搶救技能和溫和、堅定的語言給患者安全感，告知每一項操作，簡單介紹環(huán)境、儀器設(shè)備，緩解患者的緊張情緒。對于情緒休克的患者，護士以溫和支持性的語言與患者交流，及時反饋好的治療效果，尊重患者的情緒反應(yīng)，引導(dǎo)其面對現(xiàn)實。對于恐懼的患者，護士與其交流時不僅需運用保證、支持性語言，還要運用非語言行為，比如鎮(zhèn)定溫和的表情、敏捷準(zhǔn)確的動作。握手陪伴比單純的告知患者不要害怕更為有效。護理患者，護士應(yīng)以同情、耐心的態(tài)度傾聽患者主訴而不要給予過多的評價，以盡快建立起彼此信任的護患關(guān)系。只有患者信任護士，后期的心理干預(yù)才能有效。

3.2 應(yīng)對期護理 應(yīng)對期患者能夠體驗自己的想法，覺察自己的情緒狀態(tài)。此期護士的主要任務(wù)是心理陪伴，減輕孤獨感，加強護患之間的信任關(guān)系，幫助患者疏導(dǎo)負(fù)性情緒，改變不合理認(rèn)知，重建合理認(rèn)知，以積極的心態(tài)面對疾病。主要采取的方式有:(1)非評判性傾聽，這對于傾訴欲望強烈的患者尤為重要，傾聽不但可以收集資料，還能幫助患者宣泄不良情緒。(2)鼓勵患者表達自己的情緒感受，接受自己面對現(xiàn)狀時不愉快的情緒體驗，鼓勵患者嘗試做自己能做的事情，以減少對情緒的關(guān)注。(3)教會患者放松，以溫和的指導(dǎo)語引導(dǎo)患者放松，可以有效緩解患者的緊張情緒。(4)合理情緒護理，這是借鑒的一種心理療法，該理論核心是“引起人負(fù)性情緒和不良行為的不是事情本身，而是我們對事情的看法”?；颊咴谧≡浩陂g，會產(chǎn)生各種不合理的想法，比如，癥狀不能控制，肯定不能治愈了，因而覺得沮喪絕望。因為家屬沒能及時滿足需求而感受到憤怒或者無奈等。護士應(yīng)先幫助患者了解這個療法的理論，進而幫助找出不合理的想法并加以修正，重建合理認(rèn)知，能夠有效改善患者的負(fù)性情緒。(5)家屬教育，管床護士定期向家屬宣教ICU康復(fù)知識，指導(dǎo)家屬探視時保持良好的情緒，告訴患者其牽掛的家人或者其他情況，和患者進行皮膚接觸，多使用鼓勵性語言，不直接否認(rèn)、回避患者關(guān)心的問題。良好的家屬支持能夠有效緩解患者的焦慮情緒。對ICU患者應(yīng)每日進行情緒評估，記錄情緒日志，根據(jù)患者情況選擇合適的方式，比如老年人或知識層次較低的患者，可以進行攝入性談話，多使用開放式問句，而對知識層次較高的患者可使用量表以獲得患者心理狀態(tài)資料。

3.3 失控期護理 患者情緒失控時可出現(xiàn)認(rèn)識偏差、情緒激動、自我意識變狹窄、注意力下降。在患者入住ICU后應(yīng)密切觀察患者的情緒和行為反應(yīng)并定時用CAM－ICU進行評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，及早處理。對以躁動癥狀為主的ICU譫妄患者，護士要密切監(jiān)護，給予保護性約束，避免發(fā)生撞傷、非計劃性拔管等意外，必要時遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)靜。對于表現(xiàn)為多語、幻聽、妄想的患者，護士不急于糾正其想法，而應(yīng)以真誠、溫暖的態(tài)度傾聽患者心聲并表示理解，使用平和、暗示性語言同時配以適當(dāng)?shù)闹w語言安撫患者，可使其情緒逐漸平復(fù)。安靜型的ICU譫妄患者，心理狀態(tài)隱匿，容易被忽視，因而護士需每日與患者交流，記錄情緒日志，動態(tài)觀察患者心理狀態(tài)，及早給予心理干預(yù)。

3.4 恢復(fù)期護理 從應(yīng)對期到恢復(fù)期是個連續(xù)的過程。這里主要針對情緒失控患者的恢復(fù)護理。護理人員需持續(xù)關(guān)注患者的心理變化，對于轉(zhuǎn)出ICU患者，定期隨訪，評估心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬給予理解、同情和陪伴，患者一般都能順利恢復(fù)。如果患者創(chuàng)傷心理反應(yīng)持續(xù)時間長，可建議給予專業(yè)的心理輔導(dǎo)。

［1］王 卓，楊鳳池，翁以炳.單間ICU患者壓力因子與急性生理紊亂與慢性健康評估評分相關(guān)性研究［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2007，15(5):448 －451.

［2］王 卓，楊鳳池，翁以炳，等.整合式心理干預(yù)對單間ICU患者心理康復(fù)的影響［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(l2):1106－1108.

［3］Gumming EM，Greene AL，Karaker KH.Life－ Span Developmental Psychology［M］.NJ:Lawrence Erbaum Associates，1991:3 －19.

［4］劉淑嬡，陳永強主編.危重癥護理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:26－34.

［5］McNicoll L，Pisani MA，Zhang Y，et al.Delirium in the Intensive Care Unit:occurrence and clinical course in older patients［J］.J Am Geriatr Soc，2003，51(5):591 －598.