史正亮 范志勇 張華

周圍神經(jīng)損傷斷裂是很常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾患，也是近年來(lái)研究頗多的一個(gè)領(lǐng)域，神經(jīng)纖維損傷斷裂后，修復(fù)目的是為了恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性，使損傷神經(jīng)的近遠(yuǎn)端建立營(yíng)養(yǎng)和誘導(dǎo)關(guān)系，從而為神經(jīng)再生創(chuàng)造良好條件。近年來(lái)隨著基礎(chǔ)研究的不斷發(fā)展，修復(fù)周圍神經(jīng)缺損的方法出現(xiàn)了組織工程技術(shù)、細(xì)胞移植技術(shù)、基因工程技術(shù)等，推動(dòng)了修復(fù)周圍神經(jīng)缺損研究的進(jìn)展。

1 神經(jīng)端側(cè)吻合術(shù)和側(cè)側(cè)吻合術(shù)

胡孔和等［1］采用神經(jīng)端側(cè)吻合的方法重建游離皮瓣的感覺(jué)功能，通過(guò)臨床觀察，皮瓣的植物神經(jīng)感覺(jué)和保護(hù)性感覺(jué)功能均得到不同程度恢復(fù)。Mennen［2］報(bào)道了56例周圍神經(jīng)損傷的患者，包括從臂叢神經(jīng)至指神經(jīng)損傷，經(jīng)端側(cè)吻合后，近側(cè)肌肉神經(jīng)重新支配和遠(yuǎn)端感覺(jué)功能恢復(fù)效果良好。Viter等［3］將膈神經(jīng)以端側(cè)方式吻合于臂叢神經(jīng)，用于重建膈肌的功能獲得成功。

張少成等［4］選擇10例不適宜施行常規(guī)修復(fù)方法的周圍神經(jīng)損傷病例，將受損神經(jīng)的適宜部位與相鄰神經(jīng)干并攏，縱行切開兩神經(jīng)相鄰面的神經(jīng)外膜和束膜后，側(cè)側(cè)緊密對(duì)合，臨床觀察取得了較好的療效。

2 神經(jīng)移植術(shù)

修復(fù)神經(jīng)缺損可分為自體神經(jīng)移植術(shù)和異體神經(jīng)移植術(shù)。目前仍以自體神經(jīng)移植術(shù)較為常用，但是由于自體神經(jīng)移植來(lái)源受限，供區(qū)受損，以及其不可克服的缺陷如可供神經(jīng)長(zhǎng)度和直徑有限等，所以很多學(xué)者研究同種異體神經(jīng)移植修復(fù)神經(jīng)缺損的方法，但最大的障礙就是免疫排斥反應(yīng)問(wèn)題。為了解決這一問(wèn)題，一方面是要降低移植物的免疫原性，另外是要抑制人體的免疫反應(yīng)。去除細(xì)胞，保留細(xì)胞外基質(zhì)的天然微細(xì)結(jié)構(gòu)的方法，可顯著降低同種異體神經(jīng)的抗原性。孫明學(xué)等［5］的研究認(rèn)為，在制備粗大的去細(xì)胞神經(jīng)時(shí)通過(guò)先結(jié)扎神經(jīng)兩端后去細(xì)胞兩遍的處理方法，既可以保證去細(xì)胞和脫髓鞘的完全性，又保存了神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性和引導(dǎo)軸突再生的基底膜層粘連蛋白活性。陳秉耀等［6］采用化學(xué)去細(xì)胞兔神經(jīng)移植修復(fù)大鼠1 cm坐骨神經(jīng)缺損。移植神經(jīng)未被宿主排斥，大量再生的神經(jīng)纖維長(zhǎng)過(guò)移植物，并恢復(fù)電傳導(dǎo)功能;具有良好的組織相容性。王碧菠等［7］采用基膜管-自體神經(jīng)嵌合體修復(fù)大鼠周圍神經(jīng)缺損，處理方法為由兩段同種異體脫細(xì)胞神經(jīng)夾合一小段自體神經(jīng)，實(shí)驗(yàn)也取得了良好的結(jié)果。

3 神經(jīng)牽拉延長(zhǎng)術(shù)

在組織擴(kuò)張術(shù)及肢體延長(zhǎng)術(shù)中，神經(jīng)同時(shí)也被延長(zhǎng)，并保持其正常功能，證實(shí)了周圍神經(jīng)具有被緩慢牽長(zhǎng)的潛能。王書成等［8］通過(guò)周圍神經(jīng)牽引延長(zhǎng)后直接縫合的方法，修復(fù)神經(jīng)缺損。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，已經(jīng)應(yīng)用于臨床神經(jīng)修復(fù)2例，延長(zhǎng)可達(dá)到8 cm，而且恢復(fù)效果滿意。

擴(kuò)張延長(zhǎng)神經(jīng)是隨軟組織擴(kuò)張術(shù)發(fā)展起來(lái)的一種修復(fù)神經(jīng)短缺的方法。有學(xué)者應(yīng)用軟組織擴(kuò)張延長(zhǎng)神經(jīng)修復(fù)了4例周圍神經(jīng)短缺患者，所有擴(kuò)張修復(fù)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長(zhǎng)，動(dòng)作電位閾值升高，但臨床上感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)均較滿意。

4 神經(jīng)橋接術(shù)

神經(jīng)橋接術(shù)是修復(fù)神經(jīng)缺損的一種新探索，用于套接的材料分為天然高分子材料和生物合成材料兩大類。天然高分子材料又分為:(1)自體非神經(jīng)組織例如血管、肌腱、膜管、骨骼肌等;(2)同種異體非神經(jīng)組織;(3)殼聚糖及其衍生物。生物合成材料有硅膠管、乳酸(PLA)、聚乙醇酸(PGA)、聚乳酸-乙醇酸共聚物(PLGA)和聚乙內(nèi)酯(PCL)等。謝雪濤等［9］應(yīng)用大鼠坐骨神經(jīng)缺損模型比較小腸黏膜下層和自體翻轉(zhuǎn)靜脈修復(fù)周圍神經(jīng)缺損的效果，發(fā)現(xiàn)小腸黏膜下層較自體翻轉(zhuǎn)靜脈更適合修復(fù)周圍神經(jīng)缺損。Jamal等［10］用胎盤膜作套接材料取得了較好的效果，并認(rèn)為可以橋接長(zhǎng)達(dá)25 mm的神經(jīng)缺損。李矛魯?shù)龋?1］用翻轉(zhuǎn)靜脈-骨骼肌復(fù)合移植修復(fù)面神經(jīng)短距離缺損(10 mm)獲得較好效果，認(rèn)為是修復(fù)短距離神經(jīng)缺損的較好材料和方法。Yamaguchi等［12］將磷灰石和殼聚糖結(jié)合制成復(fù)合物以便提高殼聚糖的強(qiáng)度，并將此復(fù)合物應(yīng)用于大鼠坐骨神經(jīng)損傷修復(fù)實(shí)驗(yàn)，表現(xiàn)出良好的生物相容性并有神經(jīng)組織的再生。

5 組織工程

近年來(lái)隨著組織工程的迅速發(fā)展，使其在周圍神經(jīng)修復(fù)方面有了廣闊的空間。采用組織工程技術(shù)修復(fù)周圍神經(jīng)缺損主要涉及外源神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、種子細(xì)胞及神經(jīng)支架材料等方面。種子細(xì)胞包括雪旺細(xì)胞和骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、骨骼肌干細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞等。其中對(duì)于雪旺氏細(xì)胞的研究較多。雪旺細(xì)胞存在于周圍神經(jīng)系統(tǒng)，其分泌物能夠顯著支持人類神經(jīng)干細(xì)胞生長(zhǎng)并誘導(dǎo)大多數(shù)干細(xì)胞分化成神經(jīng)元，對(duì)促進(jìn)周圍神經(jīng)的生長(zhǎng)發(fā)育、再生和修復(fù)起到重要作用。常用的神經(jīng)支架有自體移植物和生物工程材料。自體移植物包括自體神經(jīng)、神經(jīng)髓鞘、肌腱、肌肉、靜脈聯(lián)合移植物、外翻靜脈以及種植SCs靜脈等。其優(yōu)點(diǎn)為組織相容性好、生物安全性高、親水性及細(xì)胞親和力較高。生物工程材料包括硅膠管、碳纖維管、聚酯纖維、聚乳酸(PLA)，聚羥基乙酸(PGA)以及它們的共聚物，其他還有天然材料，如水凝膠、殼聚糖等，這些材料中，有些被認(rèn)為本身有引導(dǎo)神經(jīng)再生的作用。Hadlock等［13］在大鼠坐骨神經(jīng)缺損7mm的模型中，用PLGA進(jìn)行橋接，6周后的神經(jīng)再生情況類似于自體神經(jīng)移植。Sundback等［14］發(fā)現(xiàn)，與PLGA相比，聚丙三醇酯的細(xì)胞毒性更小，組織反應(yīng)更少，是一種有前途的神經(jīng)組織工程修復(fù)材料。Ciardelli等［15］以殼聚糖作為內(nèi)層、PCL作為外層所復(fù)合成的神經(jīng)導(dǎo)管，被認(rèn)為具有更好的生物相容性，并提高降解速率。李政等［16］將聚乳酸和聚羥基乙酸的共聚物(PLGA)包埋牛血清白蛋白、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)，構(gòu)制成可降解的NGF/PLGA復(fù)合神經(jīng)導(dǎo)管，達(dá)到對(duì)NGF保護(hù)和緩釋作用，用該復(fù)合導(dǎo)管修復(fù)大鼠坐骨神經(jīng)，結(jié)果表明該導(dǎo)管對(duì)大鼠坐骨神經(jīng)缺損具有良好的橋梁作用和促神經(jīng)生長(zhǎng)的作用。

6 基因工程

基因治療是近年來(lái)隨著分子生物學(xué)的發(fā)展而興起的一項(xiàng)新技術(shù)，隨著基因工程技術(shù)的發(fā)展，轉(zhuǎn)基因技術(shù)用于治療神經(jīng)損傷的研究報(bào)道越來(lái)越多。神經(jīng)系統(tǒng)基因治療有兩種基本途徑，(1)將含外源基因的重組病毒、脂質(zhì)體或裸露的DNA直接導(dǎo)入體內(nèi)，(2)外源基因克隆至一個(gè)合適的載體，首先導(dǎo)入體外培養(yǎng)的自體或異體(有特定條件)的細(xì)胞，經(jīng)篩選后將能表達(dá)外源基因的受體細(xì)胞重新輸回受試者體內(nèi)。Blesch等［17］將NGF轉(zhuǎn)至培養(yǎng)的雪旺細(xì)胞后，移植到損傷部位的脊髓，雪旺細(xì)胞能在體內(nèi)穩(wěn)定分泌NGF并促進(jìn)軸索再生。陳渝等［18］采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察腺病毒介導(dǎo)神經(jīng)生長(zhǎng)因子(Ad-NGF)基因治療對(duì)大鼠坐骨神經(jīng)損傷修復(fù)的療效，發(fā)現(xiàn)可顯著增加局部NGF蛋白質(zhì)表達(dá)水平，改善坐骨神經(jīng)功能指數(shù)和神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而可有效促進(jìn)坐骨神經(jīng)損傷后的修復(fù)。劉勇等［19］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察，移植后的hBDNF-GFP-NSCs(hBDNF和GFP雙基因轉(zhuǎn)染神經(jīng)干細(xì)胞)可分化為神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，少數(shù)可分化為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞，從而對(duì)大鼠視神經(jīng)損傷修復(fù)起促進(jìn)作用。朱錦宇等［20］采取大鼠坐骨神經(jīng)內(nèi)直接注射腺病毒介導(dǎo)的LacZ基因觀察到LacZ基因可轉(zhuǎn)入活體坐骨神經(jīng)并高度表達(dá)?；蛑委煙o(wú)論是用于中樞神經(jīng)損傷還是周圍神經(jīng)損傷，目前都處于實(shí)驗(yàn)室階段。因此，基因治療實(shí)際應(yīng)用于臨床以前，還有很多問(wèn)題有待解決。

綜上所述，神經(jīng)端側(cè)吻合術(shù)、側(cè)側(cè)吻合術(shù)及自體神經(jīng)移植術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但供區(qū)神經(jīng)功能損害、可供神經(jīng)長(zhǎng)度和直徑有限是其不可克服的缺陷。研究者們?cè)谥車窠?jīng)組織工程領(lǐng)域做了大量工作，取得了一定進(jìn)展，但多處于實(shí)驗(yàn)階段，過(guò)渡到人體尚需要時(shí)間，而且材料技術(shù)價(jià)格昂貴也是限制臨床廣泛使用的不利因素。基因治療目前都處于實(shí)驗(yàn)室階段，還很多問(wèn)題有待解決。不過(guò)隨著科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，各學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)，相信通過(guò)努力，周圍神經(jīng)缺損的修復(fù)會(huì)到達(dá)一個(gè)新的高度。

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