鄧玉花 張瑞芳 曹建國

肝硬化上消化道出血預(yù)后分析

肝硬化;上消化道出血;生長抑素;預(yù)后

鄧玉花 張瑞芳 曹建國

門靜脈高壓癥是肝硬化的臨床表現(xiàn)，并發(fā)上消化道出血是肝硬化最危重的并發(fā)癥，病死率高，病情兇險(xiǎn)，能否采取及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的治療方法對患者的預(yù)后至關(guān)重要［1］。因此，如何防治肝硬化患者發(fā)生上消化道出血是提高患者生存率的關(guān)鍵。我科2002年2月至2009年12月收治的肝硬化上消化道出血患者69例的治療和預(yù)后情況分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 69例患者中男65例，女4例;年齡21～69歲，平均年齡47.5歲。既往均有明確的肝硬化病史，其中乙型肝炎后肝硬化58例，丙型肝炎后肝硬化7例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化1例。發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血25例，胃底靜脈曲張破裂出血12例，門靜脈高壓性胃病32例，所有病例均在出血時(shí)或出血后經(jīng)胃鏡證實(shí)。69例中曾發(fā)生上消化道出血者38例，首次出血者31例。本次發(fā)病發(fā)生嘔血者52例，僅發(fā)生便血者17例。發(fā)生失血性休克19例，同時(shí)合并自發(fā)性腹膜炎16例，肝性腦病12例，肝腎綜合征5例。按肝功能Child-Pugh分級:A級18例，B級31例，C級20例。

1.2 治療方法 對出血量大發(fā)生血壓降低者，在立即采取止血措施的同時(shí)及時(shí)輸血抗休克治療。止血藥物主要用生長抑素，3 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中以15滴/min速度持續(xù)靜脈滴注，同時(shí)給予奧美拉唑40 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，2次/d。有肝性腦病者用支鏈氨基酸250 ml及門冬氨酸鳥氨酸0.5 g加入5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注，根據(jù)病情輕重，1次/d或2次/d。有感染者給予第三代頭孢菌素類治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果 69例患者3～5 d完全止血者52例，19例休克者死亡7例，其中轉(zhuǎn)外科行急診手術(shù)治療2例;搶救無效自動出院5例。其余57例病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后出院。

2.2 影響預(yù)后因素 (1)出血量:因出血量大發(fā)生失血性休克者預(yù)后差，19例中死亡7例，其中轉(zhuǎn)外科行急診手術(shù)治療2例，病死率達(dá)36.84%。(2)反復(fù)出血的次數(shù):死亡7例中有6例是第3～6次出血;因病情惡化自動出院5例均有3次以上出血。(3)合并癥:12例治療無效者均合并有肝性腦病和(或)肝腎綜合征及自發(fā)性腹膜炎者。(4)出血部位:胃底靜脈曲張破裂出血較嚴(yán)重，19例休克者有9例。(5)肝功能儲備能力:治療無效的12例均為Child C級患者。

3 討論

肝硬化門靜脈高壓癥合并上消化道出血是病死率很高的危重病，本病在診斷，治療和護(hù)理方面十分復(fù)雜，醫(yī)療費(fèi)用也很昂貴。為提高該病種的醫(yī)療質(zhì)量，合理使用有效的衛(wèi)生資源，有必要進(jìn)行預(yù)后分析。肝硬化門靜脈高壓中有25%～35%發(fā)生食管和胃底靜脈曲張出血，約30%初次出血即為致死性出血;70%幸存者在1年內(nèi)有多發(fā)出血;首次出血后1年生存率為32% ～80%［2］。食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn)是量大，來勢兇猛，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性昏迷［3］。本資料中發(fā)生食管胃底靜脈曲張出血37例，其中合并出血性休克19例，死亡7例，出血可引發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征以及肝功能衰竭是治療無效的主要原因。因此，出血量較大者及時(shí)補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵，也是為等待止血藥物發(fā)揮有效止血效果和減少發(fā)生其他并發(fā)癥的前提［4］。雖然目前治療肝硬化門靜脈高壓所致上消化道出血包括外科手術(shù)、內(nèi)鏡局部止血在內(nèi)的方法很多，但在臨床應(yīng)用最多，最成熟的治療方法仍是靜脈注射止血?jiǎng)?。目前止血效果較好的藥物是生長抑素。生長抑素及其類似物對門靜脈血流動力學(xué)的作用尚不十分明確。一般認(rèn)為作用于血管平滑肌使血管收縮，可有效減少內(nèi)臟及肝動脈血流量選擇性降低門靜脈壓力。國內(nèi)外經(jīng)食管靜脈曲張穿刺側(cè)壓研究結(jié)果表明，靜脈推注生長抑素及其類似物數(shù)分鐘內(nèi)既能有效降低門靜脈壓力，與靜脈維持劑量藥物聯(lián)用，常能迅速控制食管和胃底靜脈曲張急性出血，降低出血病死率［5］。本資料69例中52例應(yīng)用該藥在3～5 d得到完全止血，優(yōu)于其他任何常用止血?jiǎng)?。影響肝硬化上消化道出血患者預(yù)后的因素主要是出血量、反復(fù)發(fā)生出血的次數(shù)、有無其他嚴(yán)重并發(fā)癥和肝功能的儲備能力。因此，積極預(yù)防出血和其他并發(fā)癥是改善肝硬化上消化道出血患者長期預(yù)后非常重要的措施。

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056000 河北省邯鄲市，峰峰集團(tuán)總醫(yī)院

2011-01-20)

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