張秋學(xué) 王鐵功 楊冬山

門脈高壓癥合并脾亢患者在脾切除前后凝血功能的變化是雙向性的，凝血障礙是手術(shù)前和手術(shù)中需要重點(diǎn)解決的問題，而凝血亢進(jìn)導(dǎo)致的門靜脈血栓形成又是術(shù)后不可忽視的并發(fā)癥之一。本文就我科1989年3月至2010年2月因脾亢行脾切除130例患者手術(shù)前后處理措施及門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組130例中男74例，女56例。肝炎后肝硬化脾功能亢進(jìn)128例，酒精性肝硬化2例。將本組病例分為術(shù)后抗凝組(A)和對照組(B)。A組62例，其中男46例，女16例;年齡21～65歲;按Child分級:A級16例;B級39例，C級7例;行脾切除加斷流47例，脾切除加脾腎靜脈分流2例，其中因消化道大出血內(nèi)科治療無效行急癥手術(shù)5例，死亡1例，單純脾切除13例;術(shù)后血小板＞400×109/L者17例，術(shù)后所有患者常規(guī)應(yīng)用祛聚抗凝藥物，出現(xiàn)門靜脈血栓3例，占4.1%，均發(fā)生于血小板＞400×109/L患者，經(jīng)藥物溶栓治療后癥狀消失，未出現(xiàn)腸壞死情況。B組58例，男47例，女11例;年齡23～62歲;按Child分級:A級19例，B級34例，C級5例;行脾切除加斷流術(shù)42例，其中因大出血內(nèi)科治療天效行急癥手術(shù)2例，無死亡，單純脾切除16例;術(shù)后血小板＞400×109/L者13例，發(fā)生門靜脈及其屬支血栓形成8例，占13.8%，其中發(fā)生于血小板＞400×109/L患者5例，因腸壞死行部分腸切除3例，其中1例曾行2次腸切除。

1.2 術(shù)前處理 常規(guī)行強(qiáng)化CT檢查，了解肝臟體積，肝硬化程度，掌握胃底賁門周圍血管曲張情況，查AFP，排除肝內(nèi)占位性病變。對肝功能C、B級患者，應(yīng)用保肝藥物，補(bǔ)充白蛋白，適當(dāng)應(yīng)用利尿藥物，血小板低于30×109/L的患者，術(shù)前24 h內(nèi)輸入血小板16～32 U，使血小板計數(shù)達(dá)到50×109/L以上。

1.3 手術(shù)后處理 A組術(shù)后24 h用低分子右旋糖苷500 m l+川芎嗪160 mg，1次/d，靜脈滴注，72 h后改為低分子肝素鈣4 250 U，每12小時1次，皮下注射，持續(xù)7～10 d，出院時如無血栓形成囑其口服腸溶阿司匹林3個月，有血栓時口服法華令3～6個月。B組沒有預(yù)防性用藥，對發(fā)現(xiàn)血栓者行抗凝溶栓治療，癥狀改善后出院。

1.4 檢測項目 (1)2組均在術(shù)前3 d檢查凝血常規(guī)，外周血小板計數(shù)，彩超檢查門靜脈血流情況以及有無血栓，了解腹水多少，監(jiān)測肝功能，進(jìn)行Child分級。(2)術(shù)后每隔日檢查血小板計數(shù)，檢測凝血項，1周左右行門靜脈系統(tǒng)彩色超聲，確認(rèn)有無血栓形成。

2 結(jié)果

A組住院期間血栓發(fā)生率為4.2%(3/72)，均為Ⅰ級血栓，72例病人60例得到隨訪，隨訪率83.3%，隨訪時間為6個月～5年，無新的血栓形成病例，3例圍手術(shù)期血栓形成的患者均無腸壞死發(fā)生，血小板計數(shù)在3～8周內(nèi)恢復(fù)正常。B組58例，血栓發(fā)生率為15.5%(9/58)，其中Ⅰ級血栓2例，Ⅱ級血栓6例，Ⅲ級血栓1例，46例得到隨訪，隨訪率79.3%，隨訪時間為4個月～5年，隨訪期間有7例門脈系統(tǒng)血栓形成，其中2例無癥狀，口服法華令觀察治療，2例經(jīng)腸系膜上動脈溶栓后癥狀緩解，繼續(xù)口服法華令3個月，3例因腸壞死行小腸部分切除，其中1例術(shù)后1周再次腸切除。血栓再發(fā)率為15.2%(7/42)，加上圍手術(shù)期血栓形成的9例，總發(fā)生率為27.6%(16/58)。

3 討論

3.1 脾切除前脾功能狀態(tài)對凝血功能的影響 正常成人脾臟重約150～200 g，血流量占全身循環(huán)血量的5%，脾內(nèi)循環(huán)時間約為2 min［1］。但在病理情況下，脾臟高度腫大，可超過正常脾臟重量的數(shù)十倍，血液在脾臟內(nèi)循環(huán)時間延長、滯留，同時由于脾單位體積內(nèi)含氧量減少，ATP合成障礙，造成滯留于脾索內(nèi)的血細(xì)胞大量破壞，而血小板在巨脾時儲留量達(dá)到全身總量的60% ～90%，因此，遭到破壞的程度也更為嚴(yán)重，我們所遇到的門脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)患者血小板數(shù)量均低于正常值，最低達(dá)10×109/L，盡管術(shù)前凝血項指標(biāo)檢測可能在正常范圍之內(nèi)。由于血小板減少，加之肝功能受損，凝血因子合成障礙，導(dǎo)致凝血機(jī)制受到影響，術(shù)前改善凝血功能以防術(shù)中出血是重要環(huán)節(jié)之一。有學(xué)者將脾功能亢進(jìn)程度根據(jù)血小板數(shù)量多少分為Ⅳ度，Ⅲ度應(yīng)術(shù)前或術(shù)中輸入血小板，Ⅳ度必須在術(shù)前輸入血小板，同時應(yīng)用維生素K、改善肝功能、糾正低蛋白血癥、消除腹水等，可有效的改善凝血狀況，預(yù)防術(shù)中出血［2］。

3.2 手術(shù)后處理 在脾臟切除72 h內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密觀察出血情況，此時，血小板已開始回升，1周后逐漸達(dá)到高峰。由于血小板的急劇增加，脾靜脈殘端血栓形成，血栓向門靜脈方向的蔓延，加之患者長時間血小板減少，體內(nèi)其他凝血功能代償性增強(qiáng)，術(shù)后血小板數(shù)量急劇增加又是門靜脈系統(tǒng)血栓形成的重要因素。發(fā)生率一般在20%，也有高達(dá)39.8%的報道［3］，血栓發(fā)生率的高低與重視程度和預(yù)防措施的應(yīng)用與否關(guān)系密切，發(fā)生時間多數(shù)在1～2周內(nèi)，2周后血小板數(shù)量趨于穩(wěn)定，損傷的血管內(nèi)膜基本修復(fù)，因此，抗凝藥物的應(yīng)用應(yīng)在患者循環(huán)穩(wěn)定、沒有出血傾向時盡早實施，一般持續(xù)2周即可。盡管血栓形成的因素是多方面的，但血小板的急劇升高、血液高凝狀態(tài)無疑是不可忽視的重要因素，血栓形成后對患者的危害與發(fā)現(xiàn)血栓時間及處理措施是否得當(dāng)有關(guān)，根據(jù)我科資料，B組58例患者，血栓發(fā)生率為13.8%，分別在術(shù)后4、6、14個月發(fā)生部分小腸壞死3例。A組72例患者術(shù)后采取了預(yù)防措施，血栓發(fā)生率為4.1%，沒有出現(xiàn)腸壞死病例。我們常規(guī)在術(shù)后第2天開始應(yīng)用去聚藥物，即低分子右旋糖酐500 ml+川芎嗪80～160 mg，1次/d，靜脈滴注，連用 1～3 d，然后應(yīng)用低分子肝素鈣4 250 U，每12小時1次皮下注射，持續(xù)1周，并及時檢測凝血狀況、血小板計數(shù)，觀察患者腹部體征。腹水增多、腹脹、腸功能恢復(fù)延遲或恢復(fù)后再度出現(xiàn)腸功能障礙是血栓形成的早期征象，我們觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前患者血小板下降程度越重，術(shù)后血小板增幅越大，此類患者發(fā)生血栓的機(jī)率也越高，故應(yīng)視為血栓形成的高危人群。及時行彩色多普勒檢查，必要時強(qiáng)化CT檢查，了解門靜脈血流狀況，如發(fā)現(xiàn)血栓形成，早期應(yīng)用溶栓藥物，如無血栓形成，但血小板計數(shù)明顯增高的患者出院時囑其口服腸溶阿司匹林，并定期復(fù)查血小板計數(shù)，直至基本恢復(fù)正常為止。一旦血栓形成而無臨床癥狀的患者，口服法華林不少于3個月，每周檢測凝血常規(guī)，并根據(jù)其變化調(diào)整用藥量。如出現(xiàn)進(jìn)食后腹痛、腹脹、便潛血陽性或柏油樣便等腸道血運(yùn)障礙表現(xiàn)時，應(yīng)及時行門靜脈取栓，也可經(jīng)頸靜脈、經(jīng)肝穿刺取栓，療效可靠，可在有條件的醫(yī)院開展。一旦出現(xiàn)腸壞死情況，應(yīng)盡早手術(shù)，切除范圍應(yīng)超過壞死界限20 cm，同時，經(jīng)系膜殘斷靜脈用Fogarty導(dǎo)管取栓，術(shù)后繼續(xù)抗凝，以免血栓再發(fā)。

1 耿惠杰，張新元，王寶才，等.部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥遠(yuǎn)期療效研究.河北醫(yī)藥，2009，31:809-810.

2 呂云福，李新秋，黃偉煒，等.門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)患者的外周血細(xì)胞變化.中華普通外科雜志，2007，9:702.

3 鄧美海，鄧鵬，林楠，等.門靜脈高壓癥斷流手術(shù)后門靜脈血栓形成的調(diào)查.中華普通外科雜志，2007，8:617.