梁增敏 劉占杰 田平花 翟彥雙

惡性胸腔積液是晚期癌癥(如肺癌、乳腺癌、胃癌、淋巴瘤等)常見的并發(fā)癥，患者常出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、胸痛、心力衰竭等癥狀，積液量越大，癥狀越明顯，患者越痛苦，甚至危及生命［1］。我科2007年05月至2010年05月對82例惡性胸腔積液患者，采用微創(chuàng)胸腔置入16Ga中心靜脈導(dǎo)管引流新方法收到較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例患者，均經(jīng)B超和(或)X線檢查顯示有中至大量胸腔積液，有不同程度的胸悶、胸痛、氣緊、呼吸困難等癥狀。胸腔積液性質(zhì)經(jīng)病理學(xué)證實(shí)均為惡性胸腔積液，其中男57例，女25例;年齡35～82歲，平均年齡54歲;肺癌22例，乳腺癌12例，賁門癌25例，食管癌23例。根據(jù)胸部B超或X線檢查胸腔積液雙側(cè)17例，單側(cè)65例。16Ga中心靜脈導(dǎo)管穿刺包均采用佛山市南海百合醫(yī)療科技有限公司ABLE(艾貝爾)牌產(chǎn)品。

1.2 方法 (1)胸腔積液者經(jīng)B超定位，將穿刺點(diǎn)標(biāo)記于體表。(2)患者取騎坐位或半臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻后將導(dǎo)管針緩慢刺入胸腔內(nèi)，見胸水流至注射器時即停止進(jìn)針。(3)將金屬軟導(dǎo)絲沿該注射器的導(dǎo)絲孔緩慢推入胸腔內(nèi)，退出導(dǎo)管針及注射器，用皮膚擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚后退出擴(kuò)張器，再將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入，將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)約15 cm后即退出導(dǎo)絲并固定導(dǎo)管于胸壁上。(4)通過連接管外連無菌引流袋，持續(xù)引流至無胸水流出。(5)將順鉑45 mg/m2溶于20 m l 0.9%氯化鈉溶液從導(dǎo)管注入胸腔，囑患者仰、俯、側(cè)臥及頭低足高位交替反復(fù)數(shù)次，使藥液與胸膜充分接觸，閉管24 h后繼續(xù)引流或抽液，至無胸水流出;若仍有胸水引出，持續(xù)引流1周后可再次向胸腔注入順鉑，直至確定無胸水引出即可拔管。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)X線、CT掃描或B超等影像學(xué)方法并按WHO的標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR):胸水消失并至少維持4周以上;部分緩解(PR):胸水減少50%以上，至少維持4周;穩(wěn)定(SD):胸水減少，無增加趨勢;病變進(jìn)展(PD):胸水無減少或有增加?？傆行镃R+PR。生活質(zhì)量按Karnofsky評分標(biāo)準(zhǔn)在治療前、治療后4周評定，治療后評分較治療前增加20分者為顯著改善，增加10分者為改善，無增加者為穩(wěn)定，減少10分以上者為下降?？傆行轱@著改善+改善。

2 結(jié)果

平均胸腔置管時間為16 d，共進(jìn)行166次胸腔注藥，平均胸腔注藥2次。治療后CR 29例、PR 40例、SD 11例、PD 2例，總有效率84.1%，顯著改善60例，改善11例，生活質(zhì)量改善總有效率86.6%(71/82);治療過程中出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、引流不暢21例(25.6%)、并發(fā)氣胸1例(1.2%)、導(dǎo)管周圍軟組織感染3例(3.7%)，發(fā)生導(dǎo)管脫落1例(1.2%);個別患者出現(xiàn)惡心、食欲不振等化療不良反應(yīng)，均經(jīng)對癥治療后緩解。全組未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

惡性胸腔積液是晚期癌癥常見的并發(fā)癥，常積液量多，發(fā)生迅速，造成患者呼吸困難，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至危及生命。未經(jīng)治療，多于6個月內(nèi)死亡［2］。積極有效地控制惡性胸腔積液能減輕患者的痛苦、提高生活質(zhì)量、延長生命。惡性胸腔積液的常規(guī)臨床治療方法為胸腔穿刺或胸腔閉式引流［3］。在惡性胸腔積液的治療方法中，傳統(tǒng)的胸腔閉式引流術(shù)所用的引流管過粗，對患者造成的損傷較大，引流時易發(fā)生感染，且影響患者的日?；顒?。因此，目前該方法已很少用于癌性胸水的治療。常規(guī)的穿刺抽液法雖在惡性胸腔積液的治療中被普遍采用，但每次抽液量受到一定限制，惡性胸腔積液增長較快，若一次抽液量過多可發(fā)生肺水腫，而多次穿刺抽液易導(dǎo)致肺損傷及感染，更重要的是，惡性胸腔積液患者大多體質(zhì)較差，常難以接受反復(fù)穿刺抽液。所以單靠抽胸水解決不了胸水的積聚，療效很不理想［4］。

采用中心靜脈導(dǎo)管置管引流的方法，避免了穿刺帶來的不便與危險(xiǎn)。我們采用該法治療惡性胸腔積液取得了較滿意的療效，本組患者中，CR29例、PR40例，總有效率為84.1%，同時具有明顯提高患者的生活質(zhì)量(86.6%)，減少胸痛、胸悶、肺水腫，感染等不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)。另外，在治療過程中，出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞21例，發(fā)生率約25.6%，其中發(fā)生3次以上堵管12例，需用0.9%氯化鈉溶液沖洗抽吸和導(dǎo)絲疏通后仍能繼續(xù)引流，完成治療，這是因?yàn)榉e液較黏稠或有絮狀物、小血凝塊導(dǎo)致堵管現(xiàn)象，也可能與導(dǎo)管管腔細(xì)有關(guān)，每日用0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管和引流管1～2次，可預(yù)防或減少堵管發(fā)生?？傊?，惡性胸腔積液治療中采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置入并向胸腔內(nèi)注射化療藥，可明顯延長生存時間，提高患者生活質(zhì)量［5］。但導(dǎo)管堵塞發(fā)生率超過三分之一，說明這種方法仍存在一定缺陷，所用導(dǎo)管或治療方法有待進(jìn)一步完善。

中心靜脈導(dǎo)管置管引流法還有以下幾點(diǎn)優(yōu)越性:(1)操作簡便易行，一次穿刺便可置入，導(dǎo)管尖端柔軟對肺及心臟無刺激和損傷;(2)可一次性地將胸腔積液盡可能排盡，使腔內(nèi)殘留液盡可能減少，這樣有利于降低胸腔內(nèi)滲透壓，減少積液形成的驅(qū)液壓力;有利于胸膜的充分接觸與均勻黏連，也有利于提高局部的藥物濃度;(3)留置導(dǎo)管對胸壁的創(chuàng)傷小，體表的部分易于固定，開閉方便，不妨礙患者活動;(4)另外中心靜脈導(dǎo)管組織相容性好，在體內(nèi)可長期留置［6］。

總之，采用微創(chuàng)胸腔置入16Ga中心靜脈導(dǎo)管治療惡性胸腔積液，是一種簡便、有效、安全、可靠、患者容易接受的方法，避免了多次穿刺帶來的不便與危險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用和進(jìn)一步探討，以減少導(dǎo)管堵塞發(fā)生率。

1 楊林瀛，盧云濤，薛承巖，等.惡性與結(jié)核性胞水鑒別診斷方法研究.疑難病雜志，2009，8:360-361.

2 彭朝華，徐俊，李云華.中心靜脈導(dǎo)管引流和常規(guī)胸腔穿刺控制惡性胸腔積液的比較.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8:31.

3 Sahn SA.Management of malignant pleural effusions.Monakdi Arch Chest Dis，2001，56:394-399.

4 陳碧菌.惡性胸水的治療現(xiàn)狀.實(shí)用癌癥雜志，2006，21:222-223.

5 謝美云，金蘭花，潘素素，等.胸腔內(nèi)置管引流術(shù)在惡性胸腔積液治療中的應(yīng)用.臨床肺科雜志，2007，11:76.

6 Parulekar W，Di Primio G，Matzinger F，et al.Use of small-bore as largebore chest tubes for treatmentofmalignant pleural effusions.Chest，2001，120:19-25.