梁艷彩,梁慧燕,黎慧珍,陳燕芳,陳鈺萍,郭文婷,何麗珠,陳衛(wèi)明

高血壓腦出血的發(fā)病率高,文獻報道內科治療死亡率為60%,外科開顱血腫清除術雖使死亡率降低到50%,但總體臨床效果差,致殘率及死亡率高[1]。我科 2008年 1月～2010年11月采用超早期微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血 53例,效果滿意,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 53例,男 31例,女 22例,年齡 39～82歲,平均年齡 52.6歲。發(fā)病后均作頭顱CT檢查確診,出血量30～110ml,出血部位分別在基底節(jié)區(qū) 29例(其中 10例破入腦室),腦室內 11例,小腦8例,其他5例。術前GCS評分3～10分,血壓 150～210/95～120mm Hg,其中收縮壓在 190 mm Hg以上12例。

1.2 治療方法 本組53例均在發(fā)病后3～6h內局麻或全麻下行血腫微創(chuàng)穿刺抽吸引流術,其中腦室外引流 17例。

1.3 治療結果 按日常生活能力評定(ADL)療效,其中ADL1和ADL2共34例,ADL3 36例,ADL4 4例,術后3個月內死亡 9例,死亡率17%,存活 44例,總有效率 83%。

2 護理措施

2.1 一般護理 患者術后返回病房,這時麻醉一般未過,應保持呼吸道通暢,給予去枕平臥,吸氧 2～3 L/min,頭部穿刺引流管固定于床旁,固定尿管,保持靜脈通道通暢。連接多功能心電監(jiān)護儀,測量血壓、脈搏、呼吸,間隔30min～1 h/次。向家屬交代探視時間以及必要的注意事項,保持病房安靜。

2.2 病情觀察

2.2.1 意識的觀察 高血壓腦出血術后意識狀態(tài)的觀察是最重要的,意識狀態(tài)的變化表明病情也在變化。術后意識障礙程度由重轉輕,由昏迷轉清醒,說明患者腦受壓程度(大腦皮層以及腦干覺醒中樞)逐漸減輕,反之,腦受壓沒有解除甚至加重,這時提示患者有繼發(fā)出血或者腦水腫加重的可能,應該立即報告醫(yī)生作進一步處理。

2.2.2 瞳孔的觀察 術后瞳孔的觀察也是高血壓腦出血術后的一項重要內容,觀察瞳孔的大小、形態(tài)、對光反應。瞳孔散大、縮小、不等大,對光反射遲鈍或消失,提示患者病情有變化,尤其在術后 24～48 h內。有文獻報道術后繼發(fā)顱內血腫多發(fā)生于術后 24～48 h以內,是術后早期的主要并發(fā)癥[2]。術后出現(xiàn)意識轉差,一側瞳孔散大同側肢體偏癱或者一側出現(xiàn)椎體束征,提示腦疝發(fā)生,及時報告醫(yī)生。因為腦疝只有早發(fā)現(xiàn),早處理,才能取得較好效果,否則到了腦疝晚期腦干功能衰竭時,患者已經極度危殆隨時死亡。本組病例中有 8例在術后 48 h內出現(xiàn)意識和瞳孔改變,復查CT提示繼發(fā)出血, 2例因為家屬放棄再次手術而死亡,6例及時手術而存活。因此,高血壓腦出血患者術后應該每 30m in～1 h觀察瞳孔變化,并作好記錄。

2.2.3 控制血壓 連接多功能心電監(jiān)護儀每30min～1 h測量血壓 1次,并作好記錄,高血壓腦出血患者大多基礎血壓較高,詳細詢問患者家屬,了解患者發(fā)病前的血壓情況,以及用藥情況,一般維持收縮壓在 130～150mm Hg,舒張壓在 85～100mm Hg之間。血壓過高會引起繼發(fā)出血,血壓過低會引起心腦血液灌注不足,出現(xiàn)心肌缺血以及腦細胞因為缺血缺氧加重腦水腫[3]。靜脈使用降壓藥時最好采用微泵給藥,根據(jù)血壓情況隨時調節(jié)給藥量。

2.2.4 引流管護理 高血壓腦出血術后頭部引流管一般為血腫腔引流管和腦室引流管,經常檢查引流管有無松脫、滲漏、扭轉,是否通暢,避免引流液倒流。每天記錄引流量、引流液體的顏色。更換引流瓶以及套管和在引流管內給藥時要嚴格無菌操作,防止逆行感染。

2.2.5 呼吸和消化道護理 高血壓腦出血術后的患者早期一般都臥床,有相當一部分患者還處于昏迷或者是嗜睡狀態(tài),這時患者痰液不易排出,時間長后會導致嚴重的墜積性肺炎,直接危害到患者的生命。本組病例中有 3例死于嚴重的肺部感染。所以,我們建議在術后 6h起,每 2h自上而下拍背,促進痰液排除,有痰液時及時吸出,清潔口腔,保持呼吸道濕潤,每 12小時霧化組合一組霧化。高血壓腦出血患者很容易并發(fā)消化道出血,麻醉清醒過后 6 h,應鼓勵患者喝少量流質,2～3 d后進食半流。對于昏迷患者,術后 3 d留置胃管,鼻飼流質。這樣,通過進食可以減輕胃酸對胃黏膜的損傷,減少消化道出血[4]。我們采用有效的消化道護理措施以及使用靜脈制酸藥,在本組病例中僅6例(占11.3%)出現(xiàn)消化道出血。

2.2.6 心理關懷 高血壓腦出血患者預后一般留有不同程度的后遺癥,例如肢體偏癱、語言功能障礙、記憶力減退、大小便失禁等,患者清醒后會出現(xiàn)不同程度的心理問題。護士要對不同的患者作出相應的心理輔導,耐心解釋,和家屬一起鼓勵患者配合醫(yī)護的康復治療。

2.3 康復護理干預 高血壓腦出血患者通過微創(chuàng)穿刺術后,大部分能夠生存下來。但相當一部分患者會有不同程度的后遺癥,常見有肢體偏癱、語言功能障礙、記憶力減退、大小便失禁、癲癇、面癱、吞咽障礙、流唌等。這時,護士不要取笑挖苦患者,在患者的康復治療方面應起到主導作用,每天抽出 1～2 h有針對性地訓練患者,在患者有少許進步時,要及時鼓勵,加強患者信心,調動他們的積極性,使患者更樂意接受下一步的治療。

3 體會

高血壓腦出血發(fā)病率高,其死亡率是腦血管疾病出血的死亡之首[5]。我科采用超早期(發(fā)病 3～6 h)微創(chuàng)穿刺術治療高血壓腦出血 53例,死亡率 17%,總有效率 83%,死亡率明顯低于內科治療以及傳統(tǒng)的開顱血腫清除術,這不僅與手術時機的把握與手術方式的改進有關,還和科學、嚴密的護理措施和積極有效的康復護理干預有關。在護理過程中,對患者的生命體征監(jiān)測以及術后24～48 h內對意識、瞳孔的細致觀察,能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化,馬上通知醫(yī)生作出相應處理,贏得了寶貴的時間,挽救了生命。

高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術后血壓的控制也是非常重要的,血壓波動較大對術后的患者是十分不利的,過高會引起繼發(fā)出血,過低會引起心肌供血不足,腦血液灌注不足引起腦細胞缺血缺氧,加重腦水腫,使病情加重。術后引流管護理、呼吸和消化道護理也是非常重要。

高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術后康復期心理關懷能夠使患者克服意志消沉、自暴自棄的心態(tài),重新樹立對生活的信心。積極的康復護理干預能夠調動患者配合醫(yī)護康復治療的積極性,真正做到時半功倍。

總之,高血壓腦出血超早期微創(chuàng)穿刺術后的護理是一個系統(tǒng)的嚴謹?shù)淖o理過程,在護理過程中,我們應該把患者作為一個整體,既要兼顧疾病本身對患者身體器官的破壞,還要考慮患者心理所承受的壓力。只有這樣,才能夠真正做到對高血壓腦出血超早期微創(chuàng)穿刺術后的患者作好全方位護理。

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,1998：686.

[2] 孫運芝.高血壓腦出血開顱術后出血的原因及護理對策[J].哈爾濱醫(yī)藥雜志,2009,29(1)：66.

[3] 張考影.36例高血壓腦出血術后病人的護理[J].河南外科學雜志,2008,14(5)：11.

[4] 張建軍.重癥高血壓腦出血術后早期營養(yǎng)支持的臨床研究[J].中國危重病急救醫(yī)學雜志,2004,16(9)：263.

[5] 王新德.神經系統(tǒng)血管性疾病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社, 2001：67.