張鳳云

肺大皰是多個(gè)肺泡壁破裂合并而成,無臨床癥狀的肺大皰多不需處理,對(duì)臨床上有活動(dòng)后胸悶氣短,活動(dòng)耐量明顯下降的患者,若肺大皰體積大且位于臟胸膜下,行肺大皰抽氣并注入硬化劑治療后,肺有效地減容,呼吸困難癥狀可減輕,生活質(zhì)量明顯提高。我們應(yīng)用魚肝油酸鈉作為硬化劑,治療了20例肺大皰的患者,取得了較理想的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 20例為 2008年 ～2010年 5月我科收治的肺大皰患者,均合并不同積度的肺功能障礙。入院急性感染控制后,根據(jù)肺CT結(jié)果選擇患者。入選條件：肺大皰直徑在 5～18 cm,位于臟胸膜下,內(nèi)無分隔,經(jīng) 1992年美國胸科協(xié)會(huì)修改的“醫(yī)學(xué)研究委會(huì)呼吸困難評(píng)分”[1](MMRC)2分以上。其中男 16例,女4例,年齡56～71歲,平均年齡65.2歲。伴高血壓 4例,糖尿病 2例,無癥狀性冠心病 2例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均行三大常規(guī)、心電圖、凝血功能、肝、腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖檢查。排除禁忌證,控制好血壓、血糖及應(yīng)用改善心臟供血的藥物。治療前簽署知情通知書。根據(jù)CT所顯示肺大皰的部位分別采取仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位,確定穿刺點(diǎn)后以穿刺點(diǎn)為中心用安爾碘消毒直徑30 cm,鋪洞巾,用5m l注射器抽取2%利多卡因5 m l對(duì)穿刺點(diǎn)由皮膚至胸膜逐層浸潤麻醉,用21G的CHiba針接 60m l注射器垂直進(jìn)入肺大皰,緩慢抽出肺大皰內(nèi)氣體,在CT下觀察,肺大皰基本閉合后,換用 10ml注射器,抽取魚肝油酸鈉2～3m l,2%利多卡因2ml,歐乃派克2ml混合液,快速注入肺大皰內(nèi),快速拔出穿刺針,讓患者變動(dòng)體位,讓藥物均勻分布于肺大皰壁,利于肺大皰黏連閉合。休息 10～20 m in,若患者無異常,可以返回病房。術(shù)后3 d再次行MMRC評(píng)分,并復(fù)查肺CT,觀察肺大皰情況。并隨訪半年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以±s表示,治療前后比較采用t檢驗(yàn),P＜0.01為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 呼吸困難癥狀的改善 MMRC評(píng)分從治療前的(2.79± 0.73)下降到治療后3 d的(1.67±0.77)。其差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.24,P＜0.01)。

2.2 對(duì)肺大皰的影響 11例肺大皰空腔完全閉合,7例空腔較前縮小超過 2/3。提示效果好。

2.3 并發(fā)癥 患者均出現(xiàn)程度不等的患側(cè)胸部疼痛及低熱,我們術(shù)中于注入的硬化劑內(nèi)加入了利多卡因,術(shù)后疼痛程度減輕,仍不能忍受的予以止疼。有 6例出現(xiàn)氣胸,2例經(jīng)胸穿抽氣后,4例因肺壓縮超過 40%經(jīng)胸腔閉式引流排氣 3～5 d后痊愈。

3 討論

肺大皰是多個(gè)肺泡壁破裂,合并行成較大的含氣空腔。按發(fā)生部位分為肺大皰及胸膜下肺大皰,以后者多見。巨大的肺大皰不僅影響肺的活動(dòng)度,還壓迫正常肺組織,影響肺功能,或使受壓肺組織造成不可逆損害,減少通氣量。在劇烈咳嗽、負(fù)重、大便用力甚至打噴嚏等情況下可發(fā)生自發(fā)性胸或血?dú)庑?危及生命。對(duì)有臨床癥狀及較大的肺大皰,傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)切除或結(jié)扎。隨著胸外科技術(shù)的發(fā)展,出現(xiàn)了一些創(chuàng)傷相對(duì)較小的手術(shù)方法,但與本資料所用的方法相比,仍存在創(chuàng)傷相對(duì)較大,費(fèi)用高、恢復(fù)慢,并發(fā)癥多[2]的問題,一部分肺功能差的患者根本不能耐受手術(shù)。因此,介入微創(chuàng)治療便成為首選治療方法。

魚肝油酸鈉作為一種價(jià)格低廉的硬化劑,主要用于體表血管瘤的硬化治療,其可刺激、損傷肺大皰壁細(xì)胞,使其纖維增生,從而產(chǎn)生纖維黏連,閉合肺大皰進(jìn)氣口,使肺大皰萎縮壁黏連。尚全良[3]等微創(chuàng)介入兩個(gè)階段完成：第一階段先注入魚肝油酸鈉;第二階段為3～4 d后再抽氣。本組20例患者均一次完成手術(shù),術(shù)后觀察及預(yù)防,效果同樣好。操作時(shí)應(yīng)該注意的是,要盡量保證針尖進(jìn)入肺大皰的中心區(qū),以保證其內(nèi)的氣體被最大量抽出。術(shù)中應(yīng)用歐乃派克可以幫助我們觀察硬化劑在皰內(nèi)的分布情況及肺大皰的閉合情況,應(yīng)用利多卡因可減輕術(shù)后疼痛。

通過此 20例患者的治療,筆者認(rèn)為,對(duì)于位于胸膜下的肺大皰注射硬化劑介入治療,操作簡(jiǎn)單,費(fèi)用低,安全可靠,肺有效地得以減容,肺大皰周圍被壓的正常肺組織可復(fù)張,增加肺通氣量,改善肺功能,值得臨床開展。并且對(duì)合并高血壓、糖尿病、無癥狀冠心病的患者,在指標(biāo)控制好的情況下,仍為適應(yīng)證。

[1] Mahler DA and Harver A.A factor of dyspnea ratings.respiratory muscle strength,and lung function in patientwith chronic obstructive pulmonary disease[J].Am Rev Respir Dis,1992,145(2pt1)：467-470.

[2] Fishman AP,Elias JA,Fishman JA,et al.Fishman's pulmonary diseasesand disorder 4th ed[M].Nek york：MeGraw-hill Companies, 2008：913-928.

[3] 尚全良,肖恩華,羅建光.肺大皰的介入微創(chuàng)治療[J].臨床放射學(xué)雜志,2008,27(4)：511-513.