劉朝軍,趙 璟,王 琴,李其慶

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床常見急癥,通常采用的治療措施除綜合性治療外,主要是在前鼻鏡檢查后進(jìn)行鼻腔填塞等局部止血治療,但有時(shí)因在前鼻鏡下看不清出血點(diǎn),致使鼻腔填塞止血效果不佳,甚至多次填塞后仍然不能有效止血[1]。我科 2009年 3月～2010年 3月間采用鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝止血和填塞等方法治療嚴(yán)重鼻出血患者 58例,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料 58例鼻出血患者,均為常規(guī)止血方法不能控制在鼻內(nèi)鏡下止血病例,男 36例,女 22例,年齡 18～78歲,平均年齡 47歲。其中伴高血壓者 9例。檢查出血部位,鼻中隔出血 21例,下鼻道中后部出血 17例,嗅裂區(qū) 11例,鼻咽部 7例,出血點(diǎn)不明確 2例。均排除血液病及其他凝血機(jī)制障礙,全部病例均有 1～3次鼻腔填塞史,效果均不佳。全部患者在住院期間作相應(yīng)的血液檢查、心電圖及胸部X線檢查,監(jiān)控血壓變化,有高血壓者同時(shí)給予降壓處理,貧血嚴(yán)重者酌情輸血,飲食欠佳者注意有無電解質(zhì)的紊亂,肝腎功能異常者請相關(guān)科室會(huì)診處理,對精神緊張、睡眠障礙者給予鎮(zhèn)靜藥。

1.2 治療方法 患者取仰臥位,頭部墊高 15度,邊用吸引器吸引,邊逐條抽出填塞物,邊觀察出血來源,避免一次抽出紗條后大量出血,影響視野。以 1%丁卡因棉片(含有少量鹽酸腎上腺素)鼻腔表面麻醉(對精神緊張者可應(yīng)用安定10mg肌注),收縮鼻腔,由于多次填塞,鼻甲及鼻中隔可有黏膜擦傷,抽出填塞物后可有少量出血,用射頻雙極彎角鑷電凝止血,抽出丁卡因棉片后,觀察棉片上的血跡多少,可初步判斷出血位置。以 0度和 30度鼻內(nèi)窺鏡觀察鼻腔,依次檢查鼻底、下鼻道、中鼻道、重點(diǎn)檢查下鼻道穹隆部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道的后上部。部分患者鼻腔狹窄,影響視野及操作,檢查嗅裂鼻甲、鼻中隔、嗅裂、后鼻孔、鼻咽部、中鼻道時(shí)可將中鼻甲向內(nèi)(外)骨折,檢查下鼻道時(shí)可將下鼻甲向內(nèi)展,以獲得寬敞的操作空間。如果患者鼻出血側(cè)鼻中隔偏曲,甚至有嚴(yán)重的鼻中隔鼻嵴(棘突),鼻腔狹窄,難以通過內(nèi)鏡,可于偏曲前小切口,切除偏曲的骨質(zhì),注意操作輕柔,勿損傷對側(cè)的黏膜。若患者處于出血期,可順著血流的方向吸引即可找到出血點(diǎn),若處于出血靜止期,可根據(jù)棉片的血跡,用吸引頭輕輕觸探,誘發(fā)出血(出血點(diǎn)多呈白色粟粒狀突起或紅色火山樣小結(jié)節(jié)),亦可找到出血位置。找到出血點(diǎn)后,即可用射頻雙極彎角鑷夾住出血點(diǎn),凝固血管及周圍黏膜,達(dá)到止血目的。術(shù)后口服3 d抗生素,局部滴用復(fù)方薄荷油滴鼻劑。對電凝治療達(dá)不到的地方,可用明膠海綿、膨脹止血海綿或紗條局部小范圍壓迫即可。

2 結(jié)果

本資料 58例患者中,51例均找到出血點(diǎn)并一次電凝成功;5例電凝治療達(dá)不到地方,2例未找到明確出血點(diǎn),用明膠海綿、膨脹止血海綿或紗條局部填塞后,治愈。

3 討論

鼻出血是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病?？蓡蝹?cè)出血,亦可雙側(cè)出血?？杀憩F(xiàn)為間歇性反復(fù)出血,亦可呈持續(xù)性出血。出血量多少不一,輕者僅鼻涕帶血或倒吸血涕,重者可達(dá)數(shù)百毫升以上。一次大量出血可致休克,反復(fù)多次少量出血?jiǎng)t可導(dǎo)致貧血。對人體健康危害很大。兒童、青壯年、老年人均可發(fā)病。鼻出血常見于鼻腔前部,此部位鼻出血的止血比較容易。鼻腔后部的出血,常見部位為：下鼻道頂部(尤其易發(fā)生于穹隆頂部中后 1/3交界處)、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部[2],常規(guī)鼻鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)出血部位,這種出血量比較多,來勢兇猛,多為老年人,且伴有高血壓或血管硬化。鼻出血的治療原則是盡快把血止住,然后施以病因治療。目前治療鼻出血的主要方法為：(1)前、后鼻孔填塞：這是個(gè)傳統(tǒng)方法,也比較實(shí)用。臨床大多數(shù)的鼻出血,可以通過前鼻孔填塞達(dá)到止血目的。少部分的鼻出血,尤其是后鼻孔出血,需要行后鼻孔填塞,但后鼻孔填塞的并發(fā)癥比較多,如鼻中隔穿孔,鼻竇感染,中耳炎,中毒性休克等。(2)動(dòng)脈結(jié)扎：上唇動(dòng)脈結(jié)扎和上頜動(dòng)脈結(jié)扎是比較常用的方法。這種方法的并發(fā)癥有眶下神經(jīng)損傷,眼肌麻痹,失明,上唇麻木等。(3)動(dòng)脈栓塞：最常見有上頜動(dòng)脈栓塞治療難治性鼻出血。其常見并發(fā)癥有：面癱、面疼、顱內(nèi)及眶內(nèi)栓塞。

近年來隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用廣泛,明顯提高了鼻出血的診斷和治療水平[3]。由于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血因其視野好,準(zhǔn)確性高,痛苦小而逐漸代替了傳統(tǒng)的前鼻孔填塞和后鼻孔填塞[4]。鼻內(nèi)窺鏡具有良好的照明和一定的放大作用,明視下操作,幫助醫(yī)生可容易發(fā)現(xiàn)和處理前鼻鏡等以往檢查方法通常難以發(fā)現(xiàn)的鼻腔后部出血,止血操作定點(diǎn)準(zhǔn)確,明顯減少誤傷,填塞區(qū)域盡量縮小,對鼻腔的創(chuàng)傷明顯減輕,也大大減輕了患者的痛苦,止血效果可靠而且見效迅速。對于難治性鼻出血;已行前后鼻孔填塞,止血不成功;鼻部手術(shù)后出血;血液系統(tǒng)疾病,不易行鼻腔填塞的患者;鼻腔解剖異常,不宜行鼻腔填塞;需行動(dòng)脈結(jié)扎的患者;患者拒絕行鼻腔填塞,要求行內(nèi)鏡手術(shù)的鼻出血患者,鼻內(nèi)鏡下治療具有明顯的優(yōu)越性。

總之,鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用廣泛,明顯提高了鼻出血的診斷和治療水平。

[1] 李朝軍,主編.鼻出血診斷與治療[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999：147.

[2] 楊大章,程靖宇,韓 軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2005,40(5)：360-362.

[3] 丁海峰,張孝文,劉維榮,等.鼻竇內(nèi)窺鏡下探明鼻出血部位及其臨床應(yīng)用價(jià)值[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,15(9)：409-410.

[4] 劉厚鈺,姚禮慶.現(xiàn)代內(nèi)鏡學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2001：129-136.