楊 光,陳偉強,嚴 暢,蘇 杰

高血壓性腦出血是高血壓在腦部的一種嚴重并發(fā)癥,多數(shù)發(fā)生在基底節(jié)區(qū),其發(fā)生率約為60%,病死率為40%～ 70%,具有發(fā)病率高,死亡率高及致殘率高。因此,尋求有效的治療方法來提高腦出血的療效,降低其病死率和病殘率很重要。近年來,有人采用顯微手術(shù)開顱血腫清除治療基底節(jié)腦出血,安全性高,效果良好,止血確切[1]。我院 2005年 5月～2010年 9月對 42例基底節(jié)區(qū)腦出血采用經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)治療,取得較好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 42例患者中,男 29例,女 13例;年齡35～62歲。術(shù)前有高血壓史 12例,卒中史 5例;合并心臟病4例,糖尿病 2例。出血部位均為基底節(jié)區(qū)出血;出血量以多田氏公式估算,出血量大于100ml者3例,平均50m l;臨床特征：單側(cè)瞳孔散大 4例,對側(cè)肢體肌力障礙 20例,錐體束征陽性 25例;均于發(fā)病后 24h內(nèi)入院并急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 仰臥位,頭轉(zhuǎn)向健側(cè) 30度,在氣管插管全麻下行翼點入路。切口下端起于耳屏前1 cm,顴弓上 1.5 cm,骨瓣開顱,骨窗大小約5 cm×6 cm,硬腦膜切開一小口后即快速滴注 20%甘露醇,在顯微鏡下于額側(cè)分離外側(cè)裂池,緩慢放出腦液以降低顱內(nèi)壓,如腦組織腫脹明顯,外側(cè)裂分離困難則可行血腫穿刺抽出部分血液進一步降低顱壓后再分離外側(cè)裂,注意保護好側(cè)裂血管,用腦棉片保護后可適當(dāng)剝離抬起額葉,向顳葉牽拉側(cè)裂血管可到達島葉皮質(zhì)表面,選擇其無血管區(qū)切開約0.5～1 cm向下分離0.5 cm左右進入血腫腔,在顯微鏡下對血腫由淺入深進行清除。手術(shù)力求輕柔吸引和不斷用生理鹽水沖洗來清除血凝塊,必要時用取瘤鉗摘除活動的血凝塊,盡可能徹底清除血腫,以減少殘余血腫釋放的毒性產(chǎn)物損害大腦。對鏡下出血點予以低電流電凝止血,盡量不破壞正常腦組織,對深部少量殘留血腫也不予以勉強清除,血腫腔一般放置引流管,以減少血液的分解產(chǎn)物對腦部的化學(xué)作用。根據(jù)腦組織的腫脹程度決定是否去骨瓣減壓。

2 結(jié)果

本組病例均在術(shù)后 24 h內(nèi)復(fù)查頭顱 CT,29例血腫完全清除,12例殘余血腫小于 15ml。死亡 1例,為出血量大、高齡,合并有嚴重的心肺功能障礙。其余患者按日常生活活動分(ADL)評定預(yù)后：Ⅰ級5例,Ⅱ級19例,Ⅲ級16例,Ⅳ1例。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥,出血部位最常見于基底節(jié).約占高血壓性腦出血的 60%,對患者及其家庭造成重大傷害[2],死亡率和致殘率較高。高血壓腦出血手術(shù)方法可概括分為兩類,即開顱血腫清除術(shù)和穿刺吸除血腫術(shù)。常規(guī)開顱血腫清除多采用經(jīng)皮層入路,進入血腫區(qū),創(chuàng)傷較大,手術(shù)麻醉時間較長,腦組織反應(yīng)重,術(shù)后并發(fā)癥增多,不利于患者康復(fù)。穿刺引流術(shù),雖然創(chuàng)傷小,但血腫往往不能一次清除干凈且無法止血,術(shù)后再出血率高。

與傳統(tǒng)的骨瓣開顱相比,應(yīng)用經(jīng)外側(cè)裂-腦島入路顯微外科手術(shù),縮短了開顱至清除血腫的時間,通過腦自然裂隙進入血腫腔,最大限度地保護了正常腦組織,腦組織損傷至最低限度,最大限度清除了血腫,術(shù)后患者不良反應(yīng)輕。本組 42例患者,除 5例產(chǎn)生較嚴重并發(fā)癥和再出血外,其余恢復(fù)基本滿意。對于該手術(shù),多選擇無腦疝及無嚴重顱高壓者,血腫量在30～60m l范圍內(nèi);對于嚴重顱高壓、術(shù)中腦膨出者,不宜選擇此路,因此此時外側(cè)裂分離困難,易致腦組織挫傷,可改經(jīng)顳上回或顳中回入路。

手術(shù)治療的目的主要在于清除血腫,降低顱內(nèi)壓,使受壓的神經(jīng)有恢復(fù)的可能性,防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)病理變化,打破危及生命的惡性循環(huán)[3]。以減少腦損傷,降低病殘率為目的[4]。

術(shù)中應(yīng)避免損傷大腦中動脈、側(cè)裂引流靜脈及供應(yīng)基地節(jié)區(qū)的內(nèi)外側(cè)豆紋動脈,以防術(shù)后基底節(jié)區(qū)腦梗死[5]。清除血腫后有時可見豆紋動脈仍有活動性出血,最好在手術(shù)顯微下止血,只夾閉出血的分支血管,以保證其主干不受損傷。深部操作時盡量少使用電凝,確有活動性出血時,最好在顯微操作下將出血血管從組織中吸出后準確灼傷。術(shù)后應(yīng)在血腫腔內(nèi)注滿生理鹽水,以免因突然減壓致腦組織移位而撕裂靜脈造成術(shù)后硬膜下血腫。術(shù)后多數(shù)病例縫閉或修補了硬腦膜,使肌肉。皮緣滲血不能進入硬膜下腔,避免了血液及其降解產(chǎn)物的持續(xù)刺激,對防止術(shù)后腦梗死有一定作用[6]。

患者術(shù)后密切監(jiān)測血壓,心、肺、腎功能,注意內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。有效控制過高的血壓是預(yù)防術(shù)后再出血的重要環(huán)節(jié)[5],一般維持在160/90mm Hg(或術(shù)前基礎(chǔ)水平),既要保證腦組織的有效血供,又要防止誘發(fā)再出血;本組 6例術(shù)后行氣管切開以保持呼吸道通暢,防止腦缺氧,以免加重腦組織的損害。重癥患者留置胃管,鼻飼流汁,補充機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)并促進胃腸道功能盡早恢復(fù)。早期排便有利于降低顱內(nèi)壓,并可減少腸道毒素的吸收,防止腸道菌群失調(diào);及時從胃管內(nèi)給予止血藥及胃黏膜保護劑以防治應(yīng)激性潰瘍。

高血壓腦出血的外科治療方法很多,選擇良好的手術(shù)時機和手術(shù)方式,并結(jié)合微侵襲的理念,可減少術(shù)后死亡率,提高患者的生存質(zhì)量。

[1] 許海雄,羅友章,李克民,等.合并腦疝的高血壓性基底區(qū)腦出血的顯微外科手術(shù)治療[J].中華顯微外科雜志,2004,27(2)：93-95.

[2] 勾俊龍,毛 群,刑復(fù)明,等.立體定向治療高血壓腦出血 60例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,19(2)：149.

[3] 王忠誠,神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1999：686-690.

[4] 潘 峰,李 娜,周曉平,等.小骨窗開顱治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血探討[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,4(3)：262-263.

[5] Kaya RA,Turkmenoglu O,Ziyal IM,et al.The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putam inal hematomas through transsylvian transinsular approach[J].Surg Neurol,2003,59(3)：176-183.

[6] 陳永順,甘鴻川,周 強,等.高血壓腦出血術(shù)后腦梗塞分析(附5例報告)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,16(1)：62-63.