張 嚴,姚淑玲,謝 維

白內障是我國首位致盲眼病,而白內障摘除人工晶體植入術是目前最有效的治療方法。白內障超聲乳化以時間短、切口小等優(yōu)點成為白內障手術的首選,但由于其儀器價格昂貴、手術技術要求高,還不能在我國普及。而小切口非超聲乳化手術同樣具有切口小、損傷輕、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點。我科 2009年 5月～2010年 9月施行白內障小切口非超聲乳化白內障囊外摘除及人工晶狀體植入術 86例(96眼),取得了良好的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本資料86例(96眼)為我科住院手術的白內障患者,其中男性 41例(47眼),女性 45例(49眼),年齡 19～89歲,平均年齡 74.35歲。白內障類型：老年性白內障 73眼、并發(fā)性白內障 21眼、先天性白內障 2眼。采用Emery分級法,Ⅰ級核 2眼、Ⅱ級核 19眼、Ⅲ級核 55眼、Ⅳ級核 16眼、Ⅴ級核 4眼;術前視力：光感～0.15。所有患者術前均進行常規(guī)裂隙燈、眼底、眼壓、1m光定位、紅綠色覺、角膜曲率、眼科A/B超、用SRKⅡ公式計算出晶體度數等各常規(guī)術前檢查,糖尿病患者血糖控制在8mmoI/L以下,排除術前合并其他眼部疾病和不適宜手術的患者。全部植入直徑 5.5mm硬性人工晶狀體。

1.2 方法 術眼術前使用洛美沙星滴眼液滴眼每日 5次 ,術前 1日及手術當日沖洗術眼淚道 1次 ,術前 30min用托吡卡胺充分散瞳。使用 0.5%丁卡因行術眼表面麻醉 5min 1次,連續(xù) 3次,開瞼器開瞼,2℅利多卡因球結膜下浸潤麻醉,做以穹窿部為基底的球結膜瓣,作反眉弓鞏角膜隧道切口 ,切口中點距角膜緣 1.5～2mm,切口兩端距角膜緣 2～4mm,深 1/2～3/4鞏膜厚度,長5.5～6mm,用隧道刀板層分離鞏膜至透明角膜緣內1.5～2mm,行前房穿刺,前房內注入黏彈劑,做 6～7mm直徑之環(huán)形撕囊或開罐式截囊,根據核的大小,相應擴大內切口。進行水分離,用調位勾使晶狀體核一側翹起,在晶狀體核翹起側后面注黏彈劑及在晶狀體核前注入少量黏彈劑,撥動晶狀體核使其旋轉而脫出囊袋入前房。灌注式圈套器沿晶狀體核后表面滑入,使之托于圈中,緩慢拉向隧道至鞏膜段時,圈套器稍向上擠壓晶狀體核碎開晶狀體核一小部分并圈套出,剩余的晶狀體核呈半月狀,再把剩余的晶狀體核后退入前房將其旋轉 90°再次圈套出。注吸清除殘留皮質,前房和囊袋內注入黏彈劑,人工晶狀體植入囊袋內調整呈水平位,平衡液置換前房殘留皮質與黏彈劑,卡米可林稀釋縮瞳。檢查眼壓是否適中,鞏膜切口有無漏水,必要時縫合切口 1～2針。球結膜下注射地塞米松,單眼包扎,送返病房。

1.3 術后處理 術后抗生素、激素靜滴 3 d,局部妥布霉素地塞米松眼水點眼 2 h 1次,1周后減量 ,1個月后停藥。如術中晶體后囊破裂,玻璃體脫出加用甘露醇靜滴 1～3 d。

2 結果

2.1 術后視力 術后3 d矯正視力 0.5以上者 69眼,占71.88%;低于0.5者 27眼,占28.12%,最佳矯正視力達1.2,最低為0.1,脫盲率為100%。

2.2 手術中及術后并發(fā)癥 本組共發(fā)生后囊膜破裂玻璃體脫出5眼(占 5.21%),經處理5眼均植入后房型人工晶體。虹膜根部斷離1眼(占1.04%),發(fā)生在娩出晶體核時,離斷處較小,將人工晶體植入囊袋內,虹膜復位后瞳孔基本圓,無復視。術后第 1天角膜水腫9眼(占 9.38%),全身及眼部應用激素,局部高滲糖或高滲鹽水(糖尿病患者)點眼 2～14 d內角膜恢復透明 ,未發(fā)生角膜失代償患者。前房積血 2眼(2.08%),均來自于切口內滲,未處理自行吸收。

3 討論

白內障現(xiàn)在仍然是眼科的首位致盲眼病。隨著現(xiàn)代顯微眼科的不斷發(fā)展、白內障摘除人工晶體植入術的技術逐漸改進,手術方法不斷變化。手術切口逐漸從角膜緣大切口向小切口轉變,而超聲乳化手術是小切口手術的代表。但由于我國基層醫(yī)院條件不允許、設備費用高、學習曲線長、手術技術要求高而難以普及。手法小切口白內障手術最早是由日本百瀨皓博士提倡 ,采用角鞏膜隧道式小切口非超聲乳化白內障囊外摘除并人工晶體植入術 ,不僅簡便易行 ,其效果可以與晶體超聲乳化相媲美[1]。與傳統(tǒng)白內障囊外摘除相比 ,具有切口小 ,手術時間短,組織損傷小,術后恢復快,角膜散光少等優(yōu)點;與超聲乳化相比 ,費用低 ,學習曲線短 ,操作簡單 ,尤其在處理 Ⅳ～Ⅴ級核時避免了過多的超乳能量會對角膜內皮的損傷,目前已成為晶狀體超聲乳化白內障手術之外主要的手術方式之一[2]。

在小切口白內障手術操作中我們的體會是：(1)切口：反眉弓切口弦長6mm,最前點距角膜緣1.5～2mm為宜,太靠前鞏膜隧道太短,不宜保持前房適宜深度,太靠后會給手術操作帶來困難[3]。鞏膜瓣的厚度以 1/2為宜,太淺鞏膜隧道分離困難并且密閉性差,太深易穿破球壁損傷睫狀體。隧道的前端應進入透明角膜區(qū)內 1.5～2mm為宜。如果晶狀體核較大,最好擴大內外切口,以減少對角膜內皮的操作。(2)前囊膜的處理：最好是撕囊,連續(xù)環(huán)形撕囊可增加囊袋的彈性和抗壓能力[4]。(3)晶狀體水分離和水分層及套出：最好是撕囊用水分離,截囊用水分層,水分離時應注意動作輕柔,逐漸將晶體核周松軟的皮質與硬核分離,可用調位鉤轉動核使其漂浮于前房內。晶狀體核上、下方注入足夠的黏彈劑,既有利于保護角膜內皮及后囊膜,又有利于注水圈伸入游離晶狀體核的下方,將其輕輕托住套出。術中套出核時盡可能輕壓切口后唇,避免核與角膜內皮接觸,減少角膜內皮損傷。如果不能一次套出晶體核可以利用切口的力量劈核成兩半,圈出一半后注入黏彈劑調整晶體核位置再圈出另一半核。(4)縫合：根據切口水密性判斷是否需縫線,但對于年齡大、遵醫(yī)性差、習慣性便秘及慢性支氣管炎的患者,要適當縫合 1～2針更為安全,以免出現(xiàn)術后虹膜脫出等并發(fā)癥?？傊灰つ康淖非笮∏锌?有些核大核硬者,可適當擴大切口,以安全出核為目標;不要盲目追求無縫線,視切口能否水密而定,充分利用黏彈劑,要保證不損傷角膜和后囊膜。

總之,小切口非超聲乳化白內障摘除手術不需要昂貴設備 ,費用低廉 ,手術操作簡單,不受晶體核硬度影響,對超聲乳化難完成的硬核也能順利完成 ,適應證廣泛 ,并可達到與超聲乳化手術相媲美的效果 ,值得在基層醫(yī)院中推廣。

[1] 張效房,呂 勇,馬 靜,等.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶狀體植入術[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(5)：501-502.

[2] 趙長龍,趙再彬.表面麻醉下小切口白內障囊外摘出并發(fā)癥及處理[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(11)：892-894.

[3] 張秀芝,牛賀平,賈乃偉.復明醫(yī)隊小切口非乳化白內障手術的體會[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2003,25(9)：614-615.

[4] 孟永安,Magd SA,Waring CO.晶體前囊連續(xù)圓形撕開口的延伸度和娩核的研究[J].中華眼科雜志,1995,31(4)：277-279.