楊小龍,王平均,連文文

腦脊液漏是腰椎管手術(shù)一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥,處理不當(dāng)可引起低顱壓、腦脊髓膜炎等嚴(yán)重后果,常常在術(shù)中因硬脊膜破裂腦脊液流出或術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流液性狀改變而被早期診斷治療。但部分隱匿性或遲發(fā)性原因造成的腦脊液漏往往早期無(wú)表現(xiàn),直至形成腦脊液囊腫才被發(fā)現(xiàn)。2002年 1月 ～2009年12月我科收治了 19例在腰椎管減壓術(shù)后 2周～2月出現(xiàn)腦脊液漏形成腦脊液囊腫的病例,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例中,男 8例,女 11例,年齡 28～65歲,平均年齡 56.5歲。原發(fā)病為腰椎間盤(pán)突出癥 9例,腰椎管狹窄癥 10例,手術(shù)方式行腰椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù) 11例(單間隙單側(cè) 5例,單間隙雙側(cè) 3例,雙間隙 3例),8例行腰椎板次全切除椎管減壓術(shù),所有病例術(shù)中均無(wú)硬膜囊破裂或發(fā)現(xiàn)腦脊液外漏,術(shù)后常規(guī)放置硅膠引流管,術(shù)后引流液性狀和引流量無(wú)異常,術(shù)后 24～48 h去除引流管,10～12 d拆線(xiàn),傷口均一期愈合,無(wú)感染或切口愈合不良。術(shù)后 2周～2月時(shí)間不等原手術(shù)切口部位出現(xiàn)包塊,按壓呈囊性;8例無(wú)明顯不適,9例感手術(shù)區(qū)域及(或)臀部酸脹,2例伴有下肢酸脹;4例在站立位時(shí)包塊明顯,平臥休息后縮小或消失。19例均行 CT檢查,9例曾行 MRI檢查,5例曾行超聲檢查,4例曾行包塊穿刺為清亮液體,影像學(xué)提示包塊為腦脊液囊腫。

1.2 治療方法 本組 19例均按照腰帶加壓包扎、俯臥位局部壓迫、手術(shù)探查修補(bǔ)三階梯治療方案。第一階段：在門(mén)診治療,嚴(yán)格無(wú)菌條件下行局部囊腫穿刺抽吸積液,穿刺后包塊處放置棉墊加壓包扎,佩帶腰帶,家中臥床休息,觀察 1周包塊有無(wú)復(fù)發(fā),囊腫未消失或復(fù)發(fā)者收住院治療,無(wú)復(fù)發(fā)者繼續(xù)局部棉墊加壓佩帶腰帶保護(hù) 1月,第一階段治療后 5例囊腫消失無(wú)復(fù)發(fā)。第二階段：再次囊腫穿刺抽吸后采用頭低腳高俯臥或側(cè)臥位,胸髖部墊軟枕,腹部懸空,囊腫處 0.5 kg左右沙袋或鹽袋壓迫,收腹帶固定,觀察 1～2周,2周內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)者去背部壓迫改平臥位,可出院修養(yǎng),繼續(xù)臥床休息 1月。8例治療后囊腫消失。第三階段：有 6例經(jīng)穿刺加壓包扎、頭低腳高位治療后囊腫依然形成,行手術(shù)切開(kāi)探查。術(shù)中 4例見(jiàn)皮下深筋膜層到椎板囊腫形成,3例為多囊性,椎板切除或開(kāi)窗處新生纖維組織已生長(zhǎng),未探及破裂口,囊壁為淡黃白色纖維化組織,囊腔內(nèi)壁有草莓狀充血水腫顆粒,后病理證實(shí)為纖維滑膜樣增生組織,切除囊壁緊密縫合肌肉層和深筋膜;3例探查囊腫與硬膜外腔相通,重新開(kāi)窗充分暴露硬脊膜,1例破裂口約 4mm,位于硬膜背側(cè),難以直接縫合,脂肪筋膜片修補(bǔ)縫合。2例破裂口約 2mm,位于骨窗下緣,擴(kuò)大開(kāi)窗后 5-0絲線(xiàn)直接縫合破口。脂肪筋膜片覆蓋縫合口,外層再覆蓋明膠海綿,緊密縫合肌層,皮下筋膜層。術(shù)后均不放置引流管,皮下放置皮片引流 24 h。術(shù)后前 5～7 d頭低腳高俯臥位,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,5～7 d后改平臥位,傷口 12～14 d拆線(xiàn),傷口拆線(xiàn)后允許佩戴腰圍下床行走。所有病例在治療中均注意防治引起腹壓增大的因素如便秘、咳嗽、腸脹氣等。下床患者避免彎腰、負(fù)重,3月內(nèi)避免體力勞動(dòng)。

2 結(jié)果

5例患者在第一階段經(jīng)過(guò)穿刺、腹帶加壓后囊腫消失,時(shí)間5～7 d,占26.3%;8例患者在第二階段穿刺俯臥位背部加壓治療后治愈,時(shí)間 10～14 d,占 42.1%;6例手術(shù)治療,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 14～21 d,占 31.6%。19例隨訪 6～24月,平均 14月,腦脊液囊腫均無(wú)復(fù)發(fā),13例患者曾行MRI或CT檢查證實(shí)囊腫消失。

3 討論

腦脊液漏是脊柱手術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道腰椎術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為 2.31%～9.37%[1-2],術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)破裂的硬膜囊,術(shù)后合理的治療,大多可以得到滿(mǎn)意的效果。遲發(fā)性腦脊液漏往往因術(shù)中未見(jiàn)明顯的硬膜損傷或腦脊液漏被忽視,術(shù)后常常經(jīng)過(guò)一段時(shí)間因腦脊液囊腫而被發(fā)現(xiàn)。王德利[3]等總結(jié)了 286例脊柱手術(shù),術(shù)后發(fā)生腦脊液漏22例,其中隱性腦脊液漏有5例。本組病例在腰椎手術(shù)中、術(shù)后均未見(jiàn)異常,切口正常愈合拆線(xiàn),在術(shù)后 2周～2月不等的時(shí)間因切口部位出現(xiàn)包塊才被發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)CT、MRI檢查或穿刺包塊明確診斷為腦脊液漏形成腦脊液囊腫。所以遲發(fā)性腦脊液漏要做到及早診斷非常困難,當(dāng)出現(xiàn)腦脊液囊腫時(shí)根據(jù)出現(xiàn)部位、囊液性質(zhì),結(jié)合影像學(xué)檢查卻不難做出診斷。

遲發(fā)性腦脊液漏的形成機(jī)制,陳偉等[4]認(rèn)為術(shù)后由于顱內(nèi)壓和脈搏、呼吸的影響,硬脊膜逐漸從減壓區(qū)疝出,久之致硬脊膜纖維斷開(kāi),形成小孔,遂發(fā)生腦脊液漏。尹偉忠[5]等報(bào)道一組腰椎后路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的病例,41例有 4例為減壓的骨創(chuàng)緣損傷所致。本組病例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)硬膜破裂或腦脊液外漏,術(shù)后引流液量、性狀無(wú)異常,切口未見(jiàn)有腦脊液外滲,手術(shù)切口正常愈合。而切口部位的腦脊液囊腫出現(xiàn)前均有明確的時(shí)間和誘因,如臥站體位改變、蹲便或負(fù)重體力勞動(dòng)等。所以我們分析形成遲發(fā)性腦脊液漏的主要原因有：(1)術(shù)中硬脊膜的隱性損傷,硬脊膜腹側(cè)或神經(jīng)根袖腋部小的損傷,硬脊膜破口活瓣樣堵塞,或者硬脊膜損傷而蛛網(wǎng)膜完整,平臥位時(shí)腦脊液壓力較小并無(wú)外漏,如破損處未愈合,當(dāng)站立或腹壓增大形成腦脊液壓力增高沖開(kāi)破口形成腦脊液漏。(2)硬脊膜薄弱,腰椎管狹窄癥的患者往往年齡較大,硬膜外間隙狹窄長(zhǎng)時(shí)間后脂肪層往往缺失,硬脊膜菲薄,術(shù)中所見(jiàn)甚至呈半透明狀,且硬脊膜彈性差,在行椎管或開(kāi)窗減壓后硬膜變向減壓區(qū)移位膨出,在腦脊液壓力突然加大時(shí)極易撕裂形成腦脊液漏。(3)減壓區(qū)周邊骨緣不平整刺破硬膜囊,如手術(shù)中減壓時(shí)骨緣未修整光滑形成銳利的尖刺狀骨茬,當(dāng)患者體位改變或腦脊液壓力增高硬膜膨起時(shí)骨緣刺破硬脊膜形成腦脊液漏。據(jù)此我們認(rèn)為預(yù)防遲發(fā)性腦脊液漏要從術(shù)中開(kāi)始,術(shù)中操作仔細(xì),特別是硬膜囊外脂肪減少或消失的病例更應(yīng)謹(jǐn)慎保護(hù)硬膜,應(yīng)盡可能保留硬膜外脂肪組織;椎管狹窄嚴(yán)重的要做到充分減壓,摒棄越微創(chuàng)越好的觀念,開(kāi)窗減壓不徹底時(shí)就采用椎板次全切除減壓以分散硬膜內(nèi)壓力,避免形成開(kāi)窗減壓區(qū)硬膜囊疝出;減壓區(qū)周?chē)蔷墤?yīng)修整光滑,特別避免有銳利的骨茬存在;減壓結(jié)束或椎間盤(pán)摘除后鼓勵(lì)患者深呼吸屏氣一次,觀察有無(wú)腦脊液流出或明顯的硬膜囊疝出,發(fā)現(xiàn)腦脊液流出按腦脊液漏早期處理,有明顯疝出者再次充分減壓;如果硬膜外間隙脂肪少,硬脊膜菲薄,硬膜外可取皮下脂肪筋膜片覆蓋保護(hù),放置引流管避免直接置于硬膜囊上。術(shù)后臥床休息要充分,及時(shí)預(yù)防咳嗽、便秘等容易引起腹壓升高的因素,術(shù)后 3月內(nèi)避免腰部勞累及彎腰負(fù)重等。

遲發(fā)性腦脊液漏形成后對(duì)醫(yī)患雙方都是一個(gè)棘手的問(wèn)題,術(shù)者很難下決心是否再次手術(shù),患者已經(jīng)歷一次手術(shù),切口完全愈合,往往也很難接受再次手術(shù)的打擊,如處理不當(dāng)可能還會(huì)引起醫(yī)患糾紛。腦脊液漏發(fā)生后形成的腦脊液囊腫可分為交通性或非交通性,賀石生[6]等認(rèn)為非交通性的囊腫可以不做特殊治療,較大的囊腫或交通性的囊腫需要再次手術(shù)。我們從一例拒絕再次手術(shù)而行囊腫穿刺加壓包扎治愈的病例得到啟示,以后開(kāi)始先進(jìn)行穿刺包扎、俯臥位加壓的階段治療,經(jīng)此階段治療后篩選出頑固性囊腫的病例作為手術(shù)適應(yīng)證,最大限度的降低再手術(shù)率?；颊邩?lè)于接受,也盡可能地化解了醫(yī)患糾紛。在囊腫穿刺后局部壓迫可使囊壁緊密結(jié)合粘連性愈合,去除了囊腫再次形成的基礎(chǔ),從而達(dá)到治愈的目的。黃勇[7]等采用局部壓迫法成功治療 6例腰部術(shù)后腦脊液漏的病例后也認(rèn)為局部壓迫可以降低硬膜損傷局部腦脊液壓力,減少腦脊液的漏出和促進(jìn)硬膜損傷的愈合。但是對(duì)于頑固性的腦脊液漏或交通性腦脊液囊腫仍需要手術(shù),甚至需要多次手術(shù)才能解決[8]。張超遠(yuǎn)[9]等報(bào)道一組腦脊液漏病例中出現(xiàn) 1例遲發(fā)性腦脊液漏,經(jīng)過(guò)抽吸 20余次無(wú)效手術(shù)治療,切除假囊,閉合瘢痕漏口后治愈。本組再次手術(shù)病例 6例,其中 3例發(fā)現(xiàn)硬膜囊破裂,2例進(jìn)行了直接縫合修補(bǔ),1例因裂口較大硬膜難以直接縫合,應(yīng)用筋膜片修補(bǔ)縫合,縫合口再覆蓋脂肪筋膜片加強(qiáng)防水效果,逐層緊密縫合后治愈。而其余3例囊腫并不與硬膜相通,而是形成了一個(gè)多腔性囊腫,囊腫內(nèi)壁表面有顆粒狀滑膜樣組織,病理證實(shí)為纖維炎性組織,能分泌炎性滲出液形成頑固性積液,在切除囊壁后緊密縫合各層組織治愈。腦脊液漏術(shù)后是否放置引流管目前觀點(diǎn)并不統(tǒng)一,贊同者認(rèn)為可以引流充分,防止囊腫形成。反對(duì)者認(rèn)為引流管負(fù)壓會(huì)加重腦脊液漏。我們的經(jīng)驗(yàn)是盡可能徹底止血,各層組織緊密縫合,盡量避免放置引流管。如滲血較多擔(dān)心血腫形成則放置引流管于肌層,避免置于硬膜外腔處,避免使用負(fù)壓引流,如引流液少盡早拔除引流管。術(shù)后臥位腰部加壓包扎促使肌肉及筋膜的盡快愈合也是防止形成囊腫的一個(gè)有利因素。

總之 ,遲發(fā)性腦脊液漏要以預(yù)防為主,術(shù)中杜絕一切可能引起硬膜破裂的因素,術(shù)后防止腹壓增大引起硬膜破裂,當(dāng)發(fā)生腦脊液漏形成腦脊液囊腫時(shí),逐步分階段治療是一個(gè)很好的方案。

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