唐銀萍 環(huán)曉鋒 蔣玉梅

譫妄是一種急性腦功能衰減狀態(tài)，伴有認(rèn)知功能障礙和意識(shí)紊亂。常見的癥狀包括意識(shí)清晰度下降、激越、視幻覺、思維紊亂、定向和記憶障礙。國(guó)內(nèi)有報(bào)道入住ICU的術(shù)后老年患者多達(dá)80%發(fā)生譫妄癥狀［1］，Sharma等報(bào)道，髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者在麻醉恢復(fù)時(shí)譫妄的發(fā)生率高達(dá)45%，且超過80%的譫妄患者在隨后住院期間被診斷為譫妄陽(yáng)性，尤其是接受機(jī)械通氣的患者譫妄發(fā)生率高達(dá)59%［2］。譫妄不僅會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，而且會(huì)增加死亡率和醫(yī)療資源的消耗。筆者回顧分析2008年6月～2009年12月入住我院ICU患者228例，實(shí)施人性化的護(hù)理模式，取得很好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

將2008年6月～2009年12月入住我科治療患者228例，年齡≥18歲的患者作為干預(yù)組，排除:(1)神經(jīng)外科手術(shù)。(2)既往有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史(含確診老年癡呆癥患者)。(3)藥物濫用史。(4)血液循環(huán)不穩(wěn)的患者。其中男131例，女97例。年齡18～77歲，平均(40.6±13.1)歲。其中大手術(shù)后83例，急診入科的多發(fā)傷患者92例，COPD患者53例。采用監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM－ICU)評(píng)估［3］，譫妄陽(yáng)性者39例，其中男26例，女13例。將2007年1月～2008年5月入住ICU患者206例作為對(duì)照組，只實(shí)行常規(guī)的疾病護(hù)理及心理護(hù)理，其中男110例，女96例。年齡20～78歲，平均(41.2±10.8)歲。大手術(shù)后80例，多發(fā)傷患者70例，COPD患者56例。譫妄陽(yáng)性者69例，男28例，女41例?；颊咧饕憩F(xiàn)為失去周圍環(huán)境定向力，思維不連貫，警覺和反應(yīng)性活動(dòng)性增強(qiáng)，煩躁不安，情緒激動(dòng)，拒絕合作，甚至打罵醫(yī)護(hù)人員及其家屬。譫妄狀態(tài)晝輕夜重。

2 人性化的護(hù)理管理策略

2.1 ICU護(hù)理人員的心理素質(zhì)、態(tài)度及技能的培養(yǎng) 在注重ICU護(hù)士?？评碚撝R(shí)及技能培養(yǎng)的同時(shí)，護(hù)理部和科室經(jīng)常組織學(xué)習(xí)溝通交流技能，利用身邊的實(shí)例，通過護(hù)理人員親自參與情景模擬的教學(xué)方法，讓護(hù)理人員學(xué)會(huì)與不同性格的人進(jìn)行交流。建立醫(yī)院內(nèi)護(hù)理人員之間的網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)。通過護(hù)理人員之間的及時(shí)交流，不但緩解了護(hù)理人員的工作壓力，同時(shí)通過互相學(xué)習(xí)，提高了護(hù)理人員的溝通交流能力，更能進(jìn)行換位思考，尊重與理解患者及家屬，端正服務(wù)態(tài)度，使護(hù)理工作更細(xì)致、更人性化。

2.2 營(yíng)造良好的病房環(huán)境 為患者營(yíng)造寬敞明亮、整潔、安靜的ICU環(huán)境，空氣流通，溫濕度適宜，在患者視野可及范圍內(nèi)設(shè)置鐘表、日歷。為患者準(zhǔn)備圖書、雜志，允許患者使用耳機(jī)收聽廣播或聽音樂，以調(diào)節(jié)過度緊張的ICU氣氛，引導(dǎo)患者進(jìn)入放松狀態(tài)，減輕精神和心理壓力，從而改變枯燥無(wú)味的ICU生活。為患者家屬在ICU病室附近設(shè)立家屬休息室，并提供書報(bào)雜志、電視機(jī)等，使家屬放松，以良好的心態(tài)去影響和感染患者。將穩(wěn)定期患者與危重患者隔開，盡量避免患者看到同室病友被搶救及影響患者心理的情景，以減少患者由于心理感應(yīng)而帶來(lái)的不利影響。緊急情況搶救同室危重患者時(shí)，及時(shí)拉上床簾。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)沉著、冷靜，減少緊張氣氛，以穩(wěn)定其他患者情緒。為患者創(chuàng)造良好的ICU環(huán)境，營(yíng)造以人為本的護(hù)理氛圍，減輕和消除患者的恐懼心理。

2.3 入室前訪視 建立入室前訪視制度，做好入室前宣教。在接到專科醫(yī)師有關(guān)患者入住ICU的通知后，指派護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行入室前的訪視，了解患者的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣，介紹ICU環(huán)境、功能、工作制度和探視制度;患者術(shù)后可能有的不適、應(yīng)用呼吸機(jī)的必要性、治療護(hù)理配合的重要性以及簡(jiǎn)單的手勢(shì)語(yǔ)等。幫助患者做好心理準(zhǔn)備，減少顧慮，增強(qiáng)其心理承受能力，增加患者和家屬對(duì)ICU的信任度，減少因限制探視帶來(lái)的醫(yī)患矛盾。

2.4 心理支持和生命支持同樣重要 ICU是危重患者聚集的地方，首先要搶救患者生命，常常會(huì)忽略心理護(hù)理，特別是現(xiàn)行的護(hù)理質(zhì)量檢查體系，只有可操作性護(hù)理項(xiàng)目的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于心理護(hù)理，因變數(shù)太多，難以界定等原因而難以運(yùn)用質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)檢查落實(shí)，容易形成重操作輕心理護(hù)理的觀念。對(duì)于處在ICU中的患者，指導(dǎo)、支持、接納、尊重、理解、關(guān)愛對(duì)他們非常需要。因此，護(hù)士必須密切關(guān)注患者的肢體語(yǔ)言，了解患者身體不適和心理狀況，在進(jìn)行各種操作過程中多與患者進(jìn)行交談，及時(shí)向患者講解病情及有效的治療措施。加強(qiáng)非語(yǔ)言性交流，護(hù)士應(yīng)盡量改變傳統(tǒng)在床尾觀察患者的方式，坐在患者床邊，在患者不舒適時(shí)，握著他的手，及時(shí)為其擦去額頭的汗水，以真誠(chéng)和真心來(lái)關(guān)愛患者，讓患者感到一種無(wú)形的支持力量，以減輕患者的緊張恐懼心理［4］，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，使生命安全與心理需求兩者相輔相成，相得益彰。

2.5 發(fā)放溫馨小卡片，融洽護(hù)屬關(guān)系 入住ICU患者大多病情危急，為保證患者搶救，情急之下來(lái)不及多加解釋，把家屬留在門外，此時(shí)家屬心急如焚。若在關(guān)門前遞上一張溫馨小卡片，說(shuō)一句:搶救患者要緊，請(qǐng)您在門外等候，我會(huì)主動(dòng)跟您聯(lián)系?？ㄆ臉?biāo)題是“盡我所能為您服務(wù)”，下面簡(jiǎn)單扼要介紹ICU功能、制度和聯(lián)系方式。這對(duì)穩(wěn)定家屬情緒，融洽護(hù)屬關(guān)系大有益處。在患者病情好轉(zhuǎn)后，及時(shí)與家屬聯(lián)系，了解患者的一些特殊習(xí)慣或愛好，與家屬共同制定一些個(gè)性化的護(hù)理措施。

2.6 限時(shí)探視與按需探視相結(jié)合 有報(bào)道認(rèn)為，家屬并不是造成院內(nèi)感染的主要因素，重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)行家屬探視是可行且必要的［5］。因此我科采用限時(shí)探視與按需探視相結(jié)合。限時(shí)探視:常規(guī)在每天下午午間護(hù)理后，允許1～2名直系親屬，穿隔離衣及鞋套，必要時(shí)戴上口罩，探視時(shí)間30～60 min。家屬在探視過程中與患者直接交流，或直接參與患者的一些生活護(hù)理。按需探視:以滿足患者心理需要為目的。其一，若患者表示迫切希望某人來(lái)探望時(shí)，由責(zé)任護(hù)士幫助聯(lián)系，及時(shí)入室探視。其二，若直系親屬由于特殊原因，不能在規(guī)定時(shí)間探視或遠(yuǎn)道而來(lái)，而患者卻強(qiáng)烈希望該親人的到來(lái)，可通過電話聯(lián)系，讓患者獲得親人支持與鼓勵(lì)。其三，若患者不希望家屬探視時(shí)，護(hù)士也應(yīng)禮貌而堅(jiān)決的拒決家屬的要求。通過以上措施，建立良好的護(hù)患及護(hù)屬關(guān)系，取得患者及家屬的理解和配合，達(dá)到提高搶救成功率和促進(jìn)患者康復(fù)的目的。

2.7 舒適護(hù)理 在做好生命支持、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、環(huán)境管理時(shí)，以增加患者舒適度為目的，做好細(xì)節(jié)護(hù)理?；颊咧灰挟悩拥谋砬楹蛣?dòng)作，就有護(hù)士在床邊噓寒問暖，必要時(shí)委派護(hù)工在床邊陪護(hù)。如術(shù)后患者由于禁食、失血、失液常常感到口干不適，咳嗽咳痰困難。病情允許情況下，定時(shí)扶患者坐起漱口，既解決了口干不適，又有利于咳嗽咳痰。對(duì)于呼吸機(jī)治療的患者，耐心細(xì)致的解釋工作，緩解患者因交流障礙引起的焦慮、恐懼心理?？梢允够颊吒玫嘏浜虾粑鼨C(jī)治療，減少人機(jī)對(duì)抗，降低肺部感染等并發(fā)癥，使患者盡早停機(jī)拔管。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，只要病情允可，應(yīng)每天定時(shí)協(xié)助患者坐起或側(cè)臥位刷牙。臨床中發(fā)現(xiàn)，自行刷牙的患者，有90%以上的患者感覺舒心?；颊叱龊购蠹唇o予溫水擦浴更衣，而不是機(jī)械的執(zhí)行每天2次。

2.8 早期識(shí)別譫妄 嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、情緒、注意力、睡眠情況，以及植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)癥狀，如面色潮紅、血壓上升、脈搏加快、發(fā)熱、出汗、惡心等，特別是在晚間更要觀察患者是否有自語(yǔ)、幻視、恐懼或職業(yè)性動(dòng)作等現(xiàn)象發(fā)生，這些都是譫妄的前驅(qū)癥狀。及時(shí)到患者床邊給予安慰與支持，必要時(shí)促進(jìn)患者睡眠覺醒周期的正常化［6］，人工控制睡眠覺醒周期，避免譫妄的發(fā)生。

2.9 出室后回訪 患者出室后第2 d或者第3 d，由護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)親自出室回訪，主要收集患者的身心情況及對(duì)ICU護(hù)理的需求，并有記錄。每周由護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)小匯總，每月進(jìn)行1次科內(nèi)學(xué)習(xí)討論活動(dòng)，使人性化的護(hù)理管理和實(shí)施方法不斷改進(jìn)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用PEMS 3.1軟件對(duì)兩組患者譫妄發(fā)生率的比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

4 結(jié) 果(表1)

表1 實(shí)施人性化護(hù)理干預(yù)前后譫妄發(fā)生的比較 例(%)

5 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，入住ICU患者228例，實(shí)施人性化的護(hù)后，譫妄陽(yáng)性患者共有39例，占17.11%，明顯低于對(duì)照組，與其他相關(guān)報(bào)道的比例相吻合。人性化的護(hù)理管理模式，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，使ICU患者及時(shí)獲得心理支持，增加其心理承受能力。在患者入室前，進(jìn)行良好的交流溝通與心理疏導(dǎo)及支持，提高患者的心理適應(yīng)及承受能力，在患者入室后，建立友好的護(hù)患、護(hù)屬關(guān)系，也能夠?qū)档虸CU患者譫妄的發(fā)生率起到重要作用。對(duì)于因多發(fā)創(chuàng)傷急診入室的患者，通過改進(jìn)護(hù)理管理模式，積極滿足患者的身心需要，適時(shí)做好心理支持和心理疏導(dǎo)，有效降低ICU患者譫妄的發(fā)生。

［1］ 王 彬，周翠鸞，龔竹云.ICU老年患者發(fā)生術(shù)后急性譫妄的觀察及護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25(10B):39 －40.

［2］ Yu － Ling Chang.Prevalence and risk factor for postoperative delirium in a cardiovascular intensive care unit［J］.Am J Crit，2008，17(6):567－575.

［3］ 岳 鵬，吳 瑛.ICU譫妄評(píng)估工具的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(9):862 －864.

［4］ 陳慧芬，劉福清.地震擠壓傷病人的心理護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(18):22 －23.

［5］ 趙繼軍，席惠君，苑錦清.重癥監(jiān)護(hù)病房家屬探視的可行性與必要性［J］.解放軍護(hù)理雜志，2001，18(6):21 －22.

［6］ Aizawa K，Kanai T，Sakawa Y，et al.Anovel approach to the preven－tion of postoperative delirimn in the elderly after gastrointestinal surgey［J］.Surg Today，2002，32(4):310 －314.