路啟芳 黃光葵

手術(shù)后惡心嘔吐(PONV)是常見的術(shù)后并發(fā)癥，平均發(fā)生率為30%［1］，一般發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，PONV的后果嚴(yán)重，它會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，增加護(hù)理難度，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，還可能造成手術(shù)切口裂開等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)危及生命。因此，PONV越來越引起人們的重視。多數(shù)子宮全切患者對(duì)手術(shù)存在恐懼、焦慮心理，擔(dān)心手術(shù)的疼痛以及子宮全切手術(shù)后影響夫妻關(guān)系等，緊張程度越高的患者就越容易在術(shù)后產(chǎn)生惡心、嘔吐現(xiàn)象，筆者對(duì)本科2009年2月～2010年11月100例子宮全切患者進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，旨在減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼，緩解其焦慮情緒，降低患者惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，從而達(dá)到患者安全渡過圍手術(shù)期的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇子宮全切除術(shù)患者100例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，年齡32～48歲，體重(56±5)kg。合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病患者以及術(shù)后保留胃管等患者均除外。將100例子宮全切患者隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組各50例。兩組患者手術(shù)前均未用任何止吐藥，術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲 10 h，術(shù)前 30 min 肌內(nèi)注射阿托品 0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。兩組患者在年齡、體重、病情及并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、臨床用藥方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組患者從術(shù)前2 d到出院由責(zé)任護(hù)士給予全程護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 健康宣教 自制健康宣傳手冊(cè)，介紹有關(guān)睡眠、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、性生活等方面的指導(dǎo)知識(shí)，請(qǐng)患者閱讀后予以詳解，消除患者及其家屬的憂慮，主要針對(duì)患者及其愛人進(jìn)行，讓夫妻共同了解全子宮切除對(duì)性功能并無影響，也不會(huì)影響女性第二性征，澄清誤解，給予耐心、細(xì)致地解釋，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

1.2.2 心理疏導(dǎo) 向患者介紹手術(shù)的安全性、麻醉的方法、手術(shù)者的技術(shù)等，與患者交流時(shí)使用尊稱，耐心傾聽她們的主訴，充分了解患者的心理狀態(tài)，了解患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知程度及求知欲望，幫助患者掌握一般性自我護(hù)理知識(shí)，滿足她們的心理需求，使患者調(diào)節(jié)情緒、自我放松，緩解患者術(shù)前緊張和焦慮的狀態(tài)。

1.2.3 社會(huì)支持 主要是家庭內(nèi)支持，家屬是患者最主要的看護(hù)者和社會(huì)支持來源。護(hù)士幫助建立支持型的家庭環(huán)境，讓患者保持最佳的心態(tài)，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

1.2.4 教患者使用心理止吐療法 (1)放松訓(xùn)練法。緩慢深呼吸，可以抑制嘔吐反射。(2)想象療法?；颊咦约航⑴c疾病作斗爭(zhēng)的信心，在思想上確立必勝的信念，在堅(jiān)定的意志和信心支持下，對(duì)惡心嘔吐會(huì)產(chǎn)生抗吐力量，以使患者反應(yīng)緩解。(3)轉(zhuǎn)移注意法。嘗試用各種方法使患者的注意力轉(zhuǎn)移到其他對(duì)自己有意義或有興趣的事情上去。(4)穩(wěn)定情緒法。情緒的穩(wěn)定與鎮(zhèn)靜會(huì)使患者的胃腸道反應(yīng)減小。(5)自我鼓勵(lì)法。在惡心嘔吐時(shí)，可用自我暗示的方法達(dá)到很好的抗吐效果。(6)還可采用聽音樂、適當(dāng)胸腹部順時(shí)針按摩、穴位針灸等物理療法。

1.2.5 術(shù)后護(hù)理措施

1.2.5.1 維持有效循環(huán)加快麻醉藥物的排泄速度 術(shù)后注意為患者保暖，低溫抑制了全身的循環(huán)和代謝功能，使麻醉藥物的排泄時(shí)間延長(zhǎng)。因此，手術(shù)患者回到病房前，我們做好保暖準(zhǔn)備工作，使室溫保持在20～25℃，增加棉被和棉墊，給予高流量氧氣吸入加快殘余麻醉藥物從氣道和血液中散發(fā)和解離。加強(qiáng)對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)，適當(dāng)加快補(bǔ)液的速度，一方面可加快循環(huán)代謝功能，使殘余麻醉藥盡快排除;另一方面，可彌補(bǔ)禁食、術(shù)中補(bǔ)液不足、第三間隙形成引起的大量功能性細(xì)胞外液減少等導(dǎo)致的血容量不足。從而減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。1.2.5.2 正確使用止吐藥及避免胃痙攣 對(duì)術(shù)后嘔吐患者遵醫(yī)囑應(yīng)用昂丹司瓊8 mg靜脈推注。手術(shù)范圍未涉及到消化系統(tǒng)者，鼓勵(lì)早期進(jìn)食，術(shù)后6 h進(jìn)食流質(zhì)，以緩解胃痙攣，有效緩解惡心嘔吐的發(fā)生。

1.2.5.3 術(shù)后切口疼痛處理 有研究表明術(shù)后嘔吐與疼痛有關(guān)，手術(shù)后有劇烈疼痛的患者，惡心嘔吐發(fā)生率為16.1%，而無明顯疼痛的患者，惡心嘔吐的發(fā)生率僅為3.9%［2］，術(shù)后搬動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，保持舒適體位，避免頻繁幅度較大的體位變動(dòng)?；颊呖人裕o(hù)理人員用雙手保護(hù)好患者的切口，或行霧化吸入，以減輕咳嗽。向患者講解疼痛的規(guī)律性，如切口疼痛不能忍受，應(yīng)遵醫(yī)囑予止痛處理，并指導(dǎo)患者使用放松方法。

1.2.5.4 飲食指導(dǎo) 術(shù)后排氣前禁糖、奶、蛋等產(chǎn)氣食物，排氣后進(jìn)食清淡易消化半流飲食，然后逐步過渡到普食。

1.3 觀察指標(biāo) 按照WHO的規(guī)定，Ⅰ級(jí):無惡心，無嘔吐;Ⅱ級(jí):輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐;Ⅲ級(jí):嘔吐明顯，但無內(nèi)容物吐出;Ⅳ級(jí):嚴(yán)重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物吐出，非藥物難以控制［3］。同時(shí)，對(duì)兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后48 h、出院時(shí)采用焦慮自評(píng)量表［4］(self－ rating anxiety scale，SAS)進(jìn)行問卷調(diào)查，共 20 題，按1～4級(jí)評(píng)分，總分＞40分即可確定為焦慮。調(diào)查問卷由專人對(duì)患者做必要的解釋，然后由患者獨(dú)立完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組患者手術(shù)后惡心、嘔吐情況采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，手術(shù)前、手術(shù)后48 h、出院時(shí)SAS評(píng)分采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)后惡心、嘔吐情況比較(表1)

表1 兩組患者手術(shù)后惡心、嘔吐情況比較 例(%)

表1可見，干預(yù)組患者手術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后48 h、出院時(shí)SAS評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后48 h、出院時(shí)SAS評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后48 h、出院時(shí)SAS評(píng)分比較(分，±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)前 手術(shù)后48 h 出院時(shí)＜0.05 ＜0.01 ＜0.05干預(yù)組對(duì)照組t值P 50 36.20 ±4.87 39.15 ±6.93 35.78 ±5.82 50 45.36 ±6.68 48.42 ±7.76 46.46 ±7.85 7.84 6.30 7.98值

從表2可見，干預(yù)組患者手術(shù)前、手術(shù)后48 h、出院時(shí)的SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

影響術(shù)后惡心嘔吐的原因較多，機(jī)制不甚明確，多認(rèn)為與5－HT3受體關(guān)系密切，5－HT3受體在腦干極左區(qū)多見，該受體在沖動(dòng)傳遞到嘔吐中樞過程中起重要作用，麻醉藥物對(duì)胃腸道黏膜的影響［5］、術(shù)中腸管牽拉等刺激引起胃腸迷走神經(jīng)興奮或使腸黏膜上的嗜鉻細(xì)胞釋放5－HT3，進(jìn)而激活迷走傳入神經(jīng)纖維的5－HT3受體，興奮嘔吐中樞引起嘔吐反應(yīng)，或通過興奮化學(xué)感受器傳遞至嘔吐中樞引起嘔吐［6］。心理反應(yīng)異常，如恐懼、焦慮、壓抑等情緒可使血小板攝取游離5－HT3較正常時(shí)低，導(dǎo)致惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生［7］，而惡心、嘔吐的反復(fù)發(fā)生又反過來對(duì)患者的焦慮產(chǎn)生極大的負(fù)面影響，導(dǎo)致惡性循環(huán)。在手術(shù)前，患者由于缺乏對(duì)手術(shù)、麻醉的了解，從而表現(xiàn)緊張，甚至焦慮、恐懼。緊張程度越高的患者就越容易在術(shù)后產(chǎn)生惡心、嘔吐現(xiàn)象。本研究以健康教育、心理疏導(dǎo)、家庭社會(huì)支持、非藥物止吐方法為主的護(hù)理干預(yù)，同時(shí)術(shù)后給予精心護(hù)理，可明顯降低子宮全切手術(shù)患者的焦慮情緒，可以防止和緩解術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，減輕術(shù)后惡心嘔吐癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。研究表明制定個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)策略，可提高患者對(duì)治療及護(hù)理的依從性，在降低護(hù)理工作的難度、減少患者的醫(yī)療費(fèi)用方面具有很重要的意義與很強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。

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