王淑勉 何海洪

鋼板內(nèi)固定術(shù)是創(chuàng)傷骨科應(yīng)用最多的一種手術(shù)，近年來有關(guān)其并發(fā)癥的報(bào)道越來越多，已成為醫(yī)患糾紛的一個(gè)主題之一。本文就我科2004年5月～2010年12月72例鋼板內(nèi)固定失效后的治療和護(hù)理進(jìn)行了回顧性分析，提出了術(shù)后正確的康復(fù)鍛煉可降低并發(fā)癥的發(fā)生率、避免鋼板再次斷裂、減少醫(yī)患糾紛?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治鋼板內(nèi)固定失效患者72例，男48例，女24例。年齡18～78歲，平均34.6歲。其中下肢骨折59例，上肢骨折13例。術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間最早14 d，最遲12個(gè)月。鋼板內(nèi)固定失效多在術(shù)后2～5個(gè)月之間發(fā)生，平均約102 d。

1.2 鋼板內(nèi)固定失效時(shí)間(表1)

表1 鋼板內(nèi)固定失效時(shí)間

1.3 原因分析 本組72例患者中，按照康復(fù)計(jì)劃鍛煉但不在?？苹?qū)＜议T診復(fù)診的有13例，占18.05%;不執(zhí)行康復(fù)鍛煉計(jì)劃及不按時(shí)復(fù)診者22例，占30.56%;術(shù)后骨折未愈合前因負(fù)重行走、起立、下蹲、跌倒、干重體力活等原因而造成的有37例，占51.39%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前心理護(hù)理 所有患者都是有過手術(shù)經(jīng)歷的，此次斷裂加重了患者的恐懼，很害怕因此帶來的并發(fā)癥及疼痛，再次手術(shù)固定給患者造成了很大的心理負(fù)擔(dān)，他們從心理上不接受，因此建立良好的護(hù)患關(guān)系尤為重要。首先深入病房，關(guān)心、安慰他們，主動(dòng)與患者談心，耐心細(xì)致地告訴患者和家屬鋼板斷裂是手術(shù)的并發(fā)癥，讓患者和家屬相信我們是有辦法解決的，使患者從心理上接受這個(gè)事實(shí)，耐心聽取患者的意見和要求，建立信任的護(hù)患關(guān)系，讓家屬給予患者極大的支持和心理安慰。通過細(xì)心的觀察，盡可能地滿足患者的心理需求，消除患者的思想顧慮，使患者保持平靜而樂觀的情緒，待患者心理上完全接受后再行手術(shù)治療。

2.2 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前常規(guī)抽血化驗(yàn)，心、肺功能檢查及皮膚準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便訓(xùn)練，擬定康復(fù)計(jì)劃，讓患者掌握術(shù)后每個(gè)階段進(jìn)行功能鍛煉的內(nèi)容。本組病例均于術(shù)前30 min給予靜脈輸入抗菌藥物，預(yù)防感染。

2.3 術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo) 正確的康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)可有效地預(yù)防內(nèi)固定失效，早期患者常產(chǎn)生消極反應(yīng)，表現(xiàn)為認(rèn)知能力降低，過度依賴家人，害怕活動(dòng)手術(shù)肢體，對(duì)醫(yī)護(hù)人員所指導(dǎo)的功能鍛煉不予接受，我們應(yīng)認(rèn)真傾聽患者的感受，收集患者的信息需求，取得患者及家屬的信任。及時(shí)糾正患者及家屬的錯(cuò)誤態(tài)度和理念，告知功能鍛煉的重要性:促進(jìn)骨折愈合、促進(jìn)消腫、防止關(guān)節(jié)黏連和僵硬、促進(jìn)血液循環(huán)、防止下肢靜脈血栓。告知患者術(shù)后肢體不活動(dòng)可以造成肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松及靜脈血栓等并發(fā)癥。使患者在我們的指導(dǎo)和幫助下自愿接受，進(jìn)行有效地康復(fù)鍛煉，即早期無痛被動(dòng)的進(jìn)行肢體功能鍛煉。

首先在沒有出現(xiàn)連續(xù)的骨癡生長以前，不應(yīng)使身體負(fù)重，也不應(yīng)該使肢體產(chǎn)生拉張、剪切、彎曲及扭旋等不利骨折愈合的應(yīng)力，因?yàn)樨?fù)重是依靠骨骼而非內(nèi)植物，過早負(fù)重必將造成應(yīng)力集中在鋼板上，造成鋼板負(fù)重過大，致使鋼板斷裂，導(dǎo)致骨折的延遲愈合或內(nèi)植物失效。

上肢骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者除孟氏骨折、蓋氏骨折術(shù)后予前臂石膏托固定3周，其余均不予石膏外固定，術(shù)后第2 d即行主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉［1］，做肌肉的等長訓(xùn)練。具體方法:護(hù)理人員一手托住患者的肘部，另一手扶住患者腕部，使關(guān)節(jié)伸直、屈曲，伸直時(shí)囑患者用勁，每組20～30次，每天3～4組，以患者感到輕度疲勞為宜。

下肢骨折內(nèi)固定的患者術(shù)后第2 d局部消腫、疼痛減輕后就開始功能鍛煉［2］，做股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，即大腿前側(cè)肌肉繃緊及放松，做肌肉等張收縮活動(dòng)，股四頭肌繃緊時(shí)持續(xù)5～10 s，不超過10 s，放松5 ～10 s，交替進(jìn)行，每2 h 1 次，每次10 min。做繃腿運(yùn)動(dòng)有利于機(jī)體血液循環(huán)，可減輕肢體腫脹。術(shù)后3～5 d即開始患肢非負(fù)重性功能鍛煉，可使用下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉儀(CPM)，每天2次，每次60 min，角度在90°以上。在床上做肢體抬高、足背伸屈及踝部等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；贾[脹的可做肢體壓力治療每天2次，每次15～20 min。

2.4 出院的康復(fù)指導(dǎo) 所有患者都是出院后鋼板斷裂的，因此出院指導(dǎo)尤為重要，先制定出詳細(xì)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，然后教會(huì)患者康復(fù)鍛煉的步驟及方法，并讓患者演示，直到方法正確后將康復(fù)鍛煉計(jì)劃交給患者。新鮮骨折的平均愈合時(shí)間為3個(gè)月，在這之前應(yīng)在床上進(jìn)行肢體肌群的等張、不等張、等長、不等長等收縮鍛練，循序漸進(jìn)，并進(jìn)行相關(guān)的以關(guān)節(jié)為主的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，給予肢體適當(dāng)?shù)妮S向應(yīng)力，這些措施可有利促進(jìn)肌力的恢復(fù)及骨痂的生長。

2.4.1 上肢骨折內(nèi)固定患者石膏拆除后可做關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，逐步練習(xí)肘肩活動(dòng)，待拍片證實(shí)骨折愈合后方可進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)。半年內(nèi)避免提重物(不能大于2 kg)。不能做一些杠桿式的運(yùn)動(dòng)，避免外傷或他人造成的暴力旋轉(zhuǎn)。

2.4.2 下肢骨折內(nèi)固定的患者術(shù)后1周后扶雙拐下地，但患肢不能負(fù)重(患肢不能著地)。可做一些肌肉等長等張收縮鍛煉、關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈鍛煉，從少量開始，時(shí)間不宜過長，以后根據(jù)骨痂生長的進(jìn)度決定負(fù)重，直到完全負(fù)重。在正確的康復(fù)過程中，應(yīng)時(shí)刻防止意外情況的發(fā)生，避免過度的運(yùn)動(dòng)，如重體力勞動(dòng)，避免滑倒、跌倒及外傷。

2.4.3 至少每月到門診拍片復(fù)查，了解骨折愈合的進(jìn)度直至骨折愈合。待醫(yī)師讓患者完全負(fù)重后再行走。

3 結(jié)果

通過對(duì)72例患者進(jìn)行術(shù)前的心理交談和溝通，使患者和家屬了解了內(nèi)固定斷裂的原因，增加了信心并積極配合治療，術(shù)后我們手把手的康復(fù)指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)煉，減少了患者的顧慮，使患者增加了信心。72例中34例再次手術(shù)和植骨后愈合，38例經(jīng)外固定保護(hù)和康復(fù)鍛煉后愈合。

患者出院時(shí)將制定的康復(fù)鍛煉計(jì)劃交給患者，患者按計(jì)劃正確的功能鍛煉并定期復(fù)查后，沒有再次出現(xiàn)鋼板斷裂的現(xiàn)象。增加了患者的滿意度，降低了醫(yī)患糾紛。

4 討論

康復(fù)鍛煉不正確及不按時(shí)復(fù)診是造成內(nèi)固定失效的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)植物一直承受人體生理活動(dòng)載荷，隨著骨折逐漸愈合，鋼板越來越疲勞，若骨折延遲愈合或不能愈合，鋼板最終疲勞斷裂。過分信任“堅(jiān)強(qiáng)固定”的力度，過早或不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘?－5］，讓患者進(jìn)行一些超前運(yùn)動(dòng)，或任患者自行掌握，當(dāng)遇到骨折延遲愈合或內(nèi)固定失效先兆時(shí)不能采取有效措施?；颊叻矫驿摪鍍?nèi)固定失效的原因也很多，許多患者認(rèn)為骨折處上了鋼板就是好肢體，就可以正常運(yùn)動(dòng)甚至勞動(dòng)，可以承擔(dān)行走活動(dòng)的。不少病例在骨痂未生成、肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度未恢復(fù)以前就已下床行走、負(fù)重，少數(shù)患者卻長期臥床不鍛煉，以致骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨折端骨質(zhì)吸收。因此，改進(jìn)鋼板的制造工藝，選擇合適的鋼板，正確的康復(fù)鍛煉，及時(shí)復(fù)查，早期發(fā)現(xiàn)失效跡象，及時(shí)處理，可促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 言湛軍，鄭祖根.尺橈骨交鎖髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2008，11(12):923.

［2］ 張 弢，孫振輝.Ilizarov技術(shù)自體骨段延長治療脛骨感染性骨折不愈合伴骨缺損［J］.中華骨科雜志，2008，5(5):353.

［3］ 周東生，李蓮欣.手術(shù)治療四肢骨折后骨不連263例［J］.中華創(chuàng)傷骨科，2006，8(7):655.

［4］ 王亦聰主編.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:115.

［5］ 張英澤，李寶俊，張 奇，等.胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定術(shù)后失敗原因探討［J］.中華骨科雜志，2009，29(1):10.