陳永源 劉英杰

1)廣東江門(mén)市中心醫(yī)院 江門(mén) 529030 2)廣東江門(mén)市五邑中醫(yī)院 江門(mén) 529031

成人股骨頭壞死是由不同病因(酒精、激素、創(chuàng)傷等)破壞了股骨頭的血液供應(yīng)導(dǎo)致骨髓細(xì)胞缺血和骨細(xì)胞壞死的疾病。其發(fā)病機(jī)制是漸進(jìn)慢性過(guò)程。如早期得不到及時(shí)有效治療，80%的患者將會(huì)在4 a內(nèi)出現(xiàn)股骨頭塌陷和骨關(guān)節(jié)炎［1］。早期股骨頭壞死的治療目的是延緩或靜止股骨頭壞死發(fā)展過(guò)程，防治股骨頭塌陷。在以往的治療手段中，單純髓芯減壓術(shù)可減輕骨內(nèi)壓，改善骨內(nèi)微循環(huán)，但缺乏軟骨下骨的結(jié)構(gòu)性支撐;帶血管腓骨移植治療術(shù)則存在手術(shù)較大且并發(fā)癥發(fā)生率較高(腓骨供區(qū)病損等)缺點(diǎn)。2008－07～2010－05，我們采用多孔鉭棒治療早期股骨頭壞死12例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 一般資料

1.1 病例資料 所有病例均來(lái)源于江門(mén)市五邑中醫(yī)院的早期股骨頭壞死患者，共12例，男8例，女4例;平均年齡(38.72±4.63)歲。12髖(左7髖，右5髖)，病因:激素性4例，酒精性5例，原因不明3例;術(shù)前均拍攝了雙髖關(guān)節(jié)正位、蛙位片及雙髖關(guān)節(jié)MRI檢查。

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn):Steinberg分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期單側(cè)股骨頭壞死患者。Ⅰ期5例，Ⅱ期6例，Ⅲa期1例。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn):Steinberg分期Ⅲb、Ⅲc和Ⅳ期單側(cè)或雙側(cè)股骨頭壞死患者。壞死范圍參照Koo等測(cè)量股骨頭壞死指數(shù)方法［2］，＜30%共9髖，＞30～ ＜45%共3髖。

1.2 療效評(píng)估 根據(jù)Harris評(píng)分［3］對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。Harris評(píng)分包括:疼痛(44分)，功能(47分)，活動(dòng)范圍(5分)，畸形(4分)。術(shù)后3、6、12月復(fù)查髖關(guān)節(jié)正斜位片。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 采取連續(xù)腰麻或硬膜外麻醉，患側(cè)髖部墊高20°～30°，患肢維持外展中立位。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，于股骨大轉(zhuǎn)子下方1 cm逐層切開(kāi)暴露股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)，在C臂的引導(dǎo)下將導(dǎo)針鉆到股骨頭壞死區(qū)中央部，于軟骨下5～6 mm，順導(dǎo)針?lè)较蛴弥睆?、9 mm的空心鉆頭將釘?shù)罃U(kuò)髓用刮匙徹底清除壞死區(qū)死骨。進(jìn)一步擴(kuò)釘?shù)乐?0 mm。將鉆頭鉆出的新鮮松質(zhì)骨填塞入清除死骨后的空腔。用深度探測(cè)器測(cè)量所需鉭棒的長(zhǎng)度，選取合適的鉭棒(規(guī)格為70～130 mm，以5 mm遞增)。然后在“C”型臂X線機(jī)透視下將多孔鉭棒擰入骨道內(nèi)，至軟骨下5 mm為止。沖洗，縫合。

2.2 術(shù)后治療 術(shù)后給予預(yù)防性抗感染及抗凝治療?；颊咝g(shù)后3周內(nèi)禁止負(fù)重。3周可部分負(fù)重及功能鍛煉，然后逐步過(guò)度到完全負(fù)重。

3 結(jié)果

所有患者均得到隨訪，隨訪6～14月，平均11月，術(shù)后3、6、12月復(fù)查髖關(guān)節(jié)正斜位片，根據(jù)Harris評(píng)分對(duì)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 股骨頭壞死患者術(shù)前、術(shù)后Harris評(píng)分比較

股骨頭壞死患者術(shù)前、術(shù)后Harris評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示P＜0.05，該治療組在術(shù)前、術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該治療方法能改善早期股骨頭壞死患者在疼痛、功能、活動(dòng)范圍、畸形的癥狀及功能。

術(shù)后末次隨訪X線片顯示死骨邊緣或中心出現(xiàn)不同程度的吸收、縮小，病灶區(qū)域再骨化，鉭棒位置良好，未見(jiàn)松動(dòng)。股骨頭輪廓光滑，未見(jiàn)塌陷，無(wú)壞死進(jìn)展。

4 討論

鉭棒使用的多孔鉭金屬材料在結(jié)構(gòu)和力學(xué)特性上都十分接近天然的骨組織，多孔鉭金屬棒具有人體松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的蜂窩狀立體棒狀結(jié)構(gòu)，被稱(chēng)為“金屬骨小梁”，這種微結(jié)構(gòu)有利于骨的直接附著。其孔隙率為75% ～80%，孔直徑平均為430 μm［4］，為骨生長(zhǎng)提供了暢通的通道。使骨和血管可廣泛的向鉭棒內(nèi)生長(zhǎng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明經(jīng)皮植入多孔鉭金屬材料后新生骨可迅速填充多孔鉭金屬材料孔隙，術(shù)后4～8周軟組織廣泛長(zhǎng)入多孔鉭金屬材料，其黏附力是傳統(tǒng)材料的5倍［5］。同時(shí)多孔鉭棒其多孔的結(jié)構(gòu)增加了與骨的摩擦，由此以確保假體的初始穩(wěn)定性。

成人股骨頭壞死是一種多病理機(jī)制，最終導(dǎo)致骨髓細(xì)胞缺血和骨細(xì)胞壞死。成人股骨頭壞死如早期得不到及時(shí)、有效地治療，多數(shù)患者的病情將進(jìn)行性發(fā)展，出現(xiàn)股骨頭塌陷、變扁，最終患者喪失勞動(dòng)能力。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭缺血性壞死晚期有效方法，但對(duì)于中青年患者必須面臨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的嚴(yán)肅問(wèn)題。故目前更注重成人股骨頭壞死早期的治療，其治療目的是延緩或靜止股骨頭壞死的發(fā)展進(jìn)程，并防止股骨頭塌陷。

股骨頭髓芯鉆孔減壓術(shù)是目前治療早期股骨頭缺血性壞死的常用方法，其理論基礎(chǔ)是壞死的股骨頭內(nèi)骨內(nèi)壓增高，髓芯減壓后將降低骨內(nèi)高壓，改善股骨頭內(nèi)的血流循環(huán)，緩解疼痛。但髓芯減壓后，股骨頭的機(jī)械強(qiáng)度進(jìn)一步減低，在其修復(fù)之前，更容易發(fā)生塌陷。為彌補(bǔ)這一缺陷，帶血管腓骨移植治療術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。帶血管腓骨移植治療術(shù)在為股骨頭髓芯減壓后提供了結(jié)構(gòu)性支持的同時(shí)又帶來(lái)了新的問(wèn)題，如擴(kuò)大手術(shù)、腓骨供區(qū)病損、康復(fù)期延長(zhǎng)等。多孔鉭棒使近年治療早期股骨頭壞死的一種新手段，可在微創(chuàng)技術(shù)下完成，結(jié)合以上兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)(減壓、結(jié)構(gòu)性支撐、微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單)同時(shí)有避免了供區(qū)病損等缺點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示多孔鉭棒治療早期股骨頭壞死早期臨床療效良好，為治療早期股骨頭壞死提供了一種新的治療手段。該治療方法的中遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察。

［1］ Mont MA，Carbone JJ，F(xiàn)airbank AC.Core Decompression versus nonoperativemanagementforosteonecrosis of the hip［J］.Clin Orthop，1996，324:169 －178.

［2］ Koo KH，Kim R，Kogh，et al.Preventing collapse in early osteonecrosis of the femoral head.A randomised clinical trial of decompression ［J］.J Bone Joint Surg Br，1995，77(6):870－874.

［3］ Harri WH.Traumatic arthriti of the hip after dislocation and acetabular fracture:treament by mold arthroplasty.an end result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Jiont Surg Am，1969，51(4):737 －755.

［4］ Tsao AK，Roberson JR，Chrisis MJ，et al.Biomechanical and clinical evaluations of a porous tantalum implant for the treatment of early － stage osteonecrosis［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87:22 －27.

［5］ Hacking SA，Bobyn JD，Toh K，te al，fibrous tissue ingrowth and attachment to porous tantalum［J］.J Biomed Mater Res，2000，52(4):631 －638.