王冬梅 宋艷蘋

隨著大家對二尖瓣及瓣下結構，瓣環(huán)與左室壁之間在解剖結構和生理上相互關系的進一步認識，部分或全部保留二尖瓣結構的二尖瓣置換手術方式得到廣泛應用，其臨床療效較完全切除瓣下結構的二尖瓣置換術為優(yōu)。2005年12月至2010年12月我科應用此法共完成手術患者52例，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組52例，男17例，女35例;年齡17～73歲，平均年齡40．2歲。單純二尖瓣置換術32例，二尖瓣置換合并三尖瓣成形8例，合并主動脈瓣置換及三尖瓣成形3例。術前NYHA心功能分級Ⅱ級33例，Ⅲ級17例，Ⅳ級2例。

1．2 手術方法 (1)全部保留二尖瓣結構:經右房—房間隔入路顯露二尖瓣，在前瓣環(huán)中部距瓣環(huán)3～4 mm切開瓣膜，向兩側切開至前后交界處，固定翻起的前瓣于后瓣環(huán)。選用適當大小人工機械瓣膜，以2～0 Prolene線連續(xù)縫合，二尖瓣置換手術完成。(2)部分保留二尖瓣結構:經右房—房間隔途徑顯露二尖瓣，于前瓣環(huán)中部距瓣環(huán)3～4 mm切開瓣膜，向兩側延伸切開至前后交界處。將前瓣瓣膜及瓣下腱索切除，把后瓣及瓣下結構完全保留，以2～0 Prolene線連續(xù)縫合，完成二尖瓣置換。

2 結果

術后50例病情穩(wěn)定，心功能恢復較快，順利出院。7例發(fā)生低心排綜合征，9例發(fā)生心律紊亂，二次止血2例，死亡2例，1例因術后多臟器功能衰竭死亡，1例發(fā)生瓣周漏死于感染性心內膜炎，未發(fā)現(xiàn)術后遠期并發(fā)癥。

3 護理

3．1 心理護理 由于心臟瓣膜病變患者病程長，手術危險性相對較大，住院費用高，患者的圍手術期心理負擔重，健康需求多，例如疾病相關知識、治療效果、人工瓣膜質量性能、手術后及監(jiān)護期間應對、配合和心理調整等［1］。因此，我們根據(jù)不同患者的心理狀況給予相應的耐心、細致地心理護理:(1)術前做好詳實的健康宣教，向患者介紹手術方法、治療效果等。(2)耐心解答患者提出的問題。(3)如有必要，邀請已接受手術的患者現(xiàn)身說教，這樣一來可以幫助患者身心放松，以良好心態(tài)接受手術。

3．2 心血管功能的監(jiān)護 心臟瓣膜病變時，由于心肌和瓣膜功能都受到損害，導致左心室收縮力下降，心功能差。由于體外循環(huán)低體溫、血容量不足、手術應激等因素的影響，因此術后循環(huán)系統(tǒng)早期兩大并發(fā)癥低心排出量綜合征和惡性心律失常(尤其是電解質紊亂引起的心律失常)是部分或全部保留二尖瓣結構的二尖瓣置換術后防治的重點［2］。本組術后患者均回心臟外科ICU進行嚴密的心血管功能監(jiān)護。

3．2．1 心電監(jiān)護:術后48 h內連續(xù)進行心電監(jiān)護，術后即刻做全導心電圖1次。術前很多患者有長期房顫病史，術后多數(shù)仍為房顫心律，患者出現(xiàn)焦慮、感覺不適、心排量降低、心肌耗氧量相應增加。此類患者出現(xiàn)上述情況后，我們首先在維持水電解質和酸堿平衡、補充容量、改善缺氧的基礎上，間斷靜脈注射西地蘭或可達龍減慢心率，控制心率在90～120次/min。維持血清鉀濃度在4．0～5．0 mmol/L，以防止嚴重室性心律失常的發(fā)生。

3．2．2 血管活性藥物應用:嚴重低心排是部分或全部保留二尖瓣結構的二尖瓣置換術患者最常見的并發(fā)癥和病死原因之一。術后合理恰當應用血管活性藥物，是預防和治療低心排發(fā)生的關鍵。正性肌力藥物的應用，如腎上腺素、多巴胺或多巴胺與多巴酚酊胺聯(lián)用，以恒速泵靜脈持續(xù)輸注，泵入硝酸甘油或硝普鈉以擴張血管減輕心臟負荷，加強心臟收縮力，增加心排出量。為確保每一種血管活性藥物藥效的正常發(fā)揮，我們注意:①分開固定每種血管活性藥物的使用通道，分別注明藥物名稱、劑量和配方，以便核對;②血管活性藥物均經深靜脈置管輸入，這樣可防止液體外滲性損害;③藥物輸入速度由微量泵控制，確保劑量精確。

3．3 呼吸系統(tǒng)的觀察與護理 心臟瓣膜病患者術前大多存在心功能不全，肺靜脈血回流受阻致使肺瘀血，術后發(fā)生呼吸功能不全可能性很大。因此，術后常規(guī)應用呼吸機輔助呼吸減少呼吸肌做功及全身耗氧量，從而減輕心臟負擔［3］。呼吸機使用期間，做好呼吸道的加溫與濕化，每間隔2 h對肺部痰液情況評估，發(fā)現(xiàn)有痰及時吸出。吸痰前用生理鹽水濕化后呼吸球囊接純氧膨肺3～5次，膨肺可增加氧儲備，改善缺氧，促進肺復張，預防肺不張。拔除氣管插管后，定時給予愛全樂霧化吸入及胸部物理治療，鼓勵患者自行咳嗽排痰，對咳痰無力患者可通過按壓氣管協(xié)助排痰，必須要時經鼻導管吸痰。

3．4 術后抗凝護理 生物瓣手術后應抗凝治療半年，機械瓣膜應持續(xù)終身抗凝。一般在術后拔除氣管插管后給予華法令抗凝治療。首劑4．5～6 mg隨后根據(jù)INR值調整華法令用量，控制INR比值在1．8～2．2為宜。服用華法令應注意觀察口腔黏膜、鼻腔、牙齦及皮下出血，大便隱血及血尿，避免過度勞累和易致?lián)p傷的活動，如出現(xiàn)異常情況應及時按醫(yī)囑減量或停藥。

3．5 基礎護理 鋪氣墊床，每2小時給患者翻身一次，檢查按摩受壓骨隆突部位，保持床鋪平整、干燥，經常被動或鼓勵患者活動四肢，預防靜脈血栓形成。拔除氣管插管后協(xié)助患者定時翻身、坐起，同時給予拍背，此外加強口腔護理，做好會陰擦洗，防止并發(fā)癥發(fā)生。術后常規(guī)應用胸骨固定帶，可以固定胸骨，減輕切口疼痛、預防切口裂開等作用。同時加強營養(yǎng)支持，以增強機體抵抗力，促進切口愈合［4］。

1 姚水芳，轟海英，李巖．休外循環(huán)心臟術后精神障礙的原因分析及護理29 例．中國實用護理雜志，2004，20:53，60．

2 駱福秀，劉邕波，鄧盛，等．重癥心臟瓣膜病患者的術后護理．護士進修雜志，2009，24:1859-1860．

3 張偉英，顧暉，樊美珍．心臟瓣膜和冠狀動脈聯(lián)合病變同期外科治療的術后護理．中華護理雜志，2002，37:585-587．

4 馬增山，鮑繼森，李守先，等．心臟瓣膜病手術患者的營養(yǎng)評價．中國循環(huán)雜志，2000，15:364-366．