王會利

手是人重要的勞動器官和人體“第二面孔”，極易在勞動過程中受到傷害。多種致傷原因可造成手部組織缺損嚴(yán)重，或神經(jīng)、肌肉、骨質(zhì)外露，當(dāng)手部皮膚無法修復(fù)創(chuàng)面時，為了保全手指外觀和功能，臨床上常以皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，而達到消除創(chuàng)面和恢復(fù)手部功能的目的。手科手術(shù)中大約有超過1/2的患者需要做皮瓣移植，在皮瓣移植手術(shù)后，皮瓣的護理是皮瓣成活的關(guān)鍵因素之一［1］。我科自2008年1月至2010年6月應(yīng)用皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷患者165例，術(shù)后皮瓣均成活?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 165例中，男99例，女66例;年齡18～46歲，平均年齡32.6歲;其中機器絞傷58例，脫套傷49例，熱壓傷25例，擠壓傷25例，砍傷8例;組織缺損包括肌腱、神經(jīng)、血管、骨骼等深部組織外露，80%為新鮮創(chuàng)面，患者手術(shù)前后多意識清楚，能表達自己的感覺和需要，能配合治療與護理。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后，常規(guī)消毒，將新鮮創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面的大小在適當(dāng)?shù)墓﹨^(qū)設(shè)計皮瓣，其長、寬均應(yīng)比創(chuàng)面稍大。按照每個皮瓣的不同解剖特點，切取帶蒂的皮瓣。然后，將皮瓣邊緣與創(chuàng)面邊緣固定。當(dāng)觀察皮瓣的血液循環(huán)良好后，再將皮瓣邊緣與創(chuàng)面邊緣完全縫合，皮瓣下放置引流。

1.3 結(jié)果 165例皮瓣均成活，手指及供皮區(qū)切口愈合良好，手功能恢復(fù)滿意。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理:手外傷常突然發(fā)生，受傷后患者身心處于緊張、恐懼狀態(tài)，可導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后皮瓣蒂部血管痙攣，致使皮瓣壞死、手術(shù)失敗;另外，顯微外科手術(shù)時間較長、手術(shù)操作不熟練，也是影響皮瓣存活的原因之一。因此對患者進行心理護理，使其增強治愈信心，能有效的預(yù)防合并癥出現(xiàn)［2］。

2.1.2 全身情況和皮瓣血運觀察:應(yīng)密切觀察生命體征及皮瓣局部情況。本組3例發(fā)生皮瓣危象，由于護士發(fā)現(xiàn)及時，報告醫(yī)生后，采取了有效地治療措施，使皮瓣存活。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病室環(huán)境:保持病室內(nèi)清潔、安靜，室溫保持在20～25℃，相對濕度40% ～60%。保持通風(fēng)避免吸煙，有條件時安排患者住單間空調(diào)房，減少交叉感染和不良刺激。

2.2.2 體位因素:患者取平臥位，外展 30°～90°，抬高 20°～30°，防止受壓;患手高于心臟水平1～5 cm，有利靜脈、淋巴回流;同時避免患肢過高或過低導(dǎo)致皮瓣動脈、靜脈缺血或淤血。盡量使患者處于最舒適的體位，為皮瓣存活創(chuàng)造條件。

2.2.3 皮瓣血運觀察:術(shù)后72 h每0.5～1.0小時觀察1次皮瓣顏色、皮溫、毛細血管充盈時間，當(dāng)皮瓣由紅潤變?yōu)樯n白、皮溫下降3～4℃以上、毛細血管回充盈時間延長至3～4 s以上、指腹張力降低為血管危象;皮瓣由紅潤變?yōu)榘导t或暗紫、皮溫逐漸下降1～2℃、毛細血管回充盈時間＜1 s、指腹張力逐漸增高時為靜脈危象;若皮瓣由灰暗變成紅色繼而變成紫黑色、毛細血管充盈時間消失，系動靜脈同時栓塞［3］。發(fā)生以上情況及時報告醫(yī)生。

2.3 合并癥的預(yù)防

2.3.1 皮瓣血腫:在術(shù)后72 h內(nèi)要認(rèn)真檢查皮瓣區(qū)和周圍的出血情況，尤其對皮瓣區(qū)的出血要嚴(yán)加警惕，抬高患肢，促進靜脈回流。

2.3.2 血管蒂痙攣的預(yù)防:護理操作動作要輕柔，避免疼痛刺激?；贾苿?，保證體位舒適，避免主動和被動吸煙和情緒激動。

2.3.3 預(yù)防皮瓣感染:密切監(jiān)測患者和皮瓣局部的溫度和疼痛的情況。術(shù)后3 d體溫36.5～37.5℃，術(shù)后第4天后＜37.5℃以下，切口干燥，無分泌物，提示皮瓣無感染存在。限制探視人員防止交叉感染。合理應(yīng)用抗生素，及時換藥，并加強營養(yǎng)指導(dǎo)，以促進創(chuàng)面愈合［4］。

2.4 術(shù)后期功能鍛煉 正確的功能鍛煉是恢復(fù)手部功能的關(guān)鍵。鍛煉主要以受傷手指指關(guān)節(jié)伸、屈運動及感覺過敏訓(xùn)練為主，鍛煉時注意避免引起皮瓣牽拉?；际帜[脹明顯時，可作向心性按摩待腫脹減輕后，開始行關(guān)節(jié)的屈伸，動作幅度以不引起局部疼痛為限［5］。

2.5 健康宣傳 指導(dǎo)患者加強自我保護意識，不能食用刺激性食物，以免引起血管收縮;禁煙;告知患者情緒穩(wěn)定，避免激動、憂慮造成的皮瓣血管痙攣;適當(dāng)給予高營養(yǎng)、易消化的食物，保持二便通暢;避免受涼以防血管痙攣的發(fā)生。

3 討論

因擠軋傷、切割傷、撕脫傷等致手外傷行皮瓣移植術(shù)，密切觀察、護理是保證皮瓣成的重要因素，而防止血管危象的發(fā)生是保證皮瓣成活的關(guān)鍵，術(shù)后及時、正確指導(dǎo)練功是手指功能恢復(fù)的保證。我科通過本組165例皮瓣修復(fù)患者手指的觀察和護理，深刻體會到只有把握皮瓣血運的變化特征，同時結(jié)合適當(dāng)心理護理和系統(tǒng)的護理干預(yù)，才能獲得良好的臨床效果。

1 羅銀珍.129例手外傷皮瓣修復(fù)圍手術(shù)期的護理體會.局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17:282.

2 李雪萍，梁小玲.腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷患者的心理問題及護理.護理研究，2008，22:989-990.

3 陳建智，丁獻東，項英美.手外傷帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后皮瓣血供的護理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17:3377-3378.

4 陳利英.游離皮瓣移植修復(fù)手外傷組織缺損48例的護理.中國誤診雜志，2010，2:397.

5 黎艷，鄺杏娥，肖榕嬋.異體骨及皮瓣移植修復(fù)骨與皮膚缺損患者的護理.中國實用護理雜志，2007，23:33-34.