李建平 徐桂芝 武曉紅 韓彥霞

腫瘤患兒應(yīng)用經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，不僅減少重復(fù)靜脈穿刺的痛苦，更重要的是避免化療藥物對外周靜脈的損傷和局部組織的刺激，從而保護外周靜脈，減少局部不良反應(yīng)，保證化療全過程的順利進行［1］。由于腫瘤患兒年齡小、活潑好動、保護意識差等特點容易發(fā)生PICC導(dǎo)管末端斷裂，影響導(dǎo)管正常使用。為降低PICC導(dǎo)管末端斷裂的發(fā)生率，對我科2006年3月至2010年11月留置PICC患兒64例進行分析。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 64例患兒中，男46例，女18例;年齡33個月～12歲，中位年齡8.3歲。64例均選用BD兒童安全型PICC導(dǎo)管，其中3F PICC導(dǎo)管21例，4F PICC導(dǎo)管43例。留置時間42～547 d。

1.2 導(dǎo)管末端斷裂的判斷標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)管有明顯的切口［2］。在輸液過程中或用藥間歇期封管時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管與圓盤連接處有液體漏出。

1.3 結(jié)果 發(fā)生導(dǎo)管末端斷裂7例，發(fā)生率10.9%。

2 導(dǎo)管破裂的原因

2.1 導(dǎo)管因素 PICC導(dǎo)管是非常柔軟的高級硅膠管，理論上能夠在體內(nèi)留置一年。但減壓圓盤比導(dǎo)管要硬，在肘關(guān)節(jié)活動時，減壓圓盤容易牽拉柔軟的硅膠管，而且在屈肘活動中此部位容易折曲?；純喝粘Ｍ嫠＿^程中隨著肘關(guān)節(jié)不斷運動，導(dǎo)管的磨損日益加重，最后導(dǎo)致破損［3］。本組有4例導(dǎo)管破損部位剛好在導(dǎo)管打折處，占破損發(fā)生率的57.1%。

2.2 固定方法不當(dāng) 傳統(tǒng)固定方法是以置管處為中心，用無菌方形敷貼固定至減壓圓盤處，然后用2條3 M長膠布與導(dǎo)管長軸呈垂直方向固定導(dǎo)管末端。這種固定方法在肘部屈曲活動時容易使導(dǎo)管與減壓圓盤的連接處發(fā)生折曲。

2.3 劇烈活動 PICC導(dǎo)管體外部分一般是在肘部，由于腫瘤患兒年齡小活潑好動、保護意識差以及帶管出院期間家長未密切監(jiān)護［4］，特別是患兒在玩耍時，因肘部過度活動牽拉導(dǎo)管，使導(dǎo)管與減壓圓盤的鏈接處反復(fù)折曲，致使導(dǎo)管的磨損日益加重，最后導(dǎo)致破損。本組有1例是由于患兒劇烈活動以后管腔內(nèi)有回血，在封管過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管與減壓圓盤連接處有液體漏出。占破損發(fā)生率的14.3%。

2.4 高壓注射 本組有1例是在CT檢查過程中高壓推注造影劑時發(fā)生導(dǎo)管末端斷裂，占破損發(fā)生率的14.3%。

2.5 導(dǎo)管老化 消毒液的腐蝕和膠布的刺激是造成導(dǎo)管老化的促發(fā)因素。本組中有1例在導(dǎo)管留置547 d進行封管時發(fā)生導(dǎo)管末端漏液，予以拔除。

3 護理體會

3.1 改良固定方法 在傳統(tǒng)固定方法的基礎(chǔ)上，取兩小條3 M膠布在導(dǎo)管與減壓圓盤連接處與導(dǎo)管長軸呈垂直方向兩層貼于無菌敷貼外。有研究表明此種固定方法在患兒玩?；顒又薪档土藢?dǎo)管與減壓圓盤的牽拉與折曲，有效降低了導(dǎo)管末端的破損率［5］。筆者還嘗試在肘窩上2橫指處進行PICC穿刺［6］，固定時導(dǎo)管的S型甩至上臂，此處留置PICC可使肢體活動對導(dǎo)管的牽拉減小，并有效避免了因屈肘引起的導(dǎo)管打折，從而降低導(dǎo)管末端的破損率。

3.2 加強對患兒和家屬的健康教育 由于小兒活潑好動，護理上不合作，年齡小的患兒思想上意識不到PICC的重要性，經(jīng)常在玩耍過程中忘記保護導(dǎo)管，過度屈伸肘部從而造成導(dǎo)管破損。所以在置管前后對患兒及家屬做好關(guān)于導(dǎo)管日常維護及注意事項等知識的宣教，尤其是對置管側(cè)手臂日?；顒拥闹笇?dǎo)尤為重要。年齡偏小的患兒特別要叮囑家屬加強監(jiān)護，適當(dāng)限制肘部活動，以減少導(dǎo)管的牽拉和折曲的發(fā)生。定期進行健康教育講座，及時解答家屬提出的問題，通過系統(tǒng)完善的健康教育提高家屬及患兒對PICC的認(rèn)知度，保證導(dǎo)管的護理質(zhì)量。

3.3 正確維護和使用PICC導(dǎo)管 我科PICC導(dǎo)管有專人維護，并給每位患兒建立了維護檔案，以便及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決。日常嚴(yán)禁使用10 ml以下注射器進行注射、封管及溶栓，行CT檢查時禁止從PICC導(dǎo)管注射造影劑，以避免因高壓注射造成的導(dǎo)管破損或斷裂。

3.4 PICC導(dǎo)管末端斷裂的補救措施 我科使用的是BD兒童安全型PICC導(dǎo)管，BD公司產(chǎn)品沒有備用接頭。通過與我院腫瘤內(nèi)科協(xié)調(diào)取來巴德三腔瓣膜導(dǎo)管的備用接頭，在無菌操作下用無菌剪刀去掉受損導(dǎo)管，接上巴德公司的備用接頭，抽回血確定導(dǎo)管通暢，連接準(zhǔn)備好的可來福正壓接頭，用貼膜及3M膠布妥善固定導(dǎo)管，放射線下確定導(dǎo)管尖端位置。本組中除1例因?qū)Ч芾匣枰园纬?，其?例通過修復(fù)后均能繼續(xù)使用。

PICC導(dǎo)管為腫瘤患兒提供了一條無痛性治療途徑，為保證化療計劃的完成起到了積極作用。PICC導(dǎo)管末端斷裂，不僅影響PICC的使用壽命，甚至影響治療。再次置管受患兒血管條件的限制，成功率低，還增加了治療費用。護理人員在導(dǎo)管維護過程中要全面細(xì)致，避免導(dǎo)管損傷。維護過程中一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端發(fā)生斷裂，要積極采取補救措施。

1 張晶，張改華，劉蕾.PICC插管在腫瘤化療患者中的應(yīng)用.齊魯護理雜志，2010，16:64-65.

2 秦毅.腫瘤患者PICC并發(fā)癥預(yù)防的循證護理.齊魯護理雜志，2009，15:78-79.

3 錢進，葛冬英.應(yīng)用PICC導(dǎo)管異管常情況原因分析及護理.河北醫(yī)藥，2010，32:236-237.

4 陸亞紅，呂華，李荷君.惡性腫瘤患兒應(yīng)用PICC置管的特點及改進方法.中國實用護理雜志，2004，20:47.

5 朱華，于曉昀.用3M膠布巧固定預(yù)防PICC導(dǎo)管末端破損.護理學(xué)報，2008，15:15.

6 繆景霞，周瑾等.PICC不同置管部位對患者舒適度的影響.護理學(xué)報，2010，17:63-64.