李錦榮 王慧芬 甄利平

初步分析1例以肝硬化癥狀為主要表現(xiàn)的疑似腳氣性心臟病的臨床和病理資料，以期對進一步提高腳氣性心臟病的認識或有啟益。

1 病例資料

患者，女，39歲，因反復(fù)乏力、腹脹5年，加重2個月入院。5年前無明顯誘因出現(xiàn)輕度乏力、腹脹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肝硬化、腹水”，予保肝治療1個月余，癥狀緩解。第2年初上述癥狀加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療1個月，出院時腹脹好轉(zhuǎn)，輕度乏力。此后一直于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院口服中藥治療，乏力、腹脹反復(fù)加重，不定期復(fù)查肝功能及B超，均提示“肝硬化、腹水”。此次入院前2個月出現(xiàn)明顯乏力，生活尚可自理，無活動后氣促、胸悶，無咳嗽、咳痰等。食欲尚可，進食后上腹有飽脹感，無惡心、嘔吐、發(fā)熱。腹脹進行性加重，不能平臥，近2個月臍部明顯突出，頂端有破潰。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予氯消疾口服，上述癥狀繼續(xù)加重，為進一步診治而入院。

自本次發(fā)病以來，精神欠佳，小便色黃似濃茶，偶有鼻衄及牙齦出血，近3個月內(nèi)體重?zé)o明顯減輕。其兄為“乙肝”患者，密切接觸。否認既往有心、肝、肺、腎等臟器慢性病史。T 36.6℃，P 108 次/min，R 18 次/min，Bp 85/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。營養(yǎng)差，平車送入病房，被動半臥位，查體合作。神志清楚，精神差，應(yīng)答切題，定向力、記憶力、計算力正常。面色晦暗，皮膚、鞏膜輕度黃染，面色蒼白，未見瘀點、瘀斑，肝掌陰性，未見蜘蛛痣。甲床蒼白。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。未見頸靜脈怒張，肝頸回流征陰性。胸壁可見曲張靜脈，血流向上。雙下肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，叩診呈清音，雙肺下界位于雙鎖骨中線第4肋間。心尖搏動位于左第4肋間鎖骨中線外0.5 cm，心率108次/min，心音低鈍，心前區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期雜音。腹部高度膨隆，腹壁緊張，可見大量靜脈曲張，臍以下未見曲張靜脈，臍部突出，臍頂端有破潰，見膿性分泌物滲出。全腹無壓痛、反跳痛，肝脾觸診不滿意，肝、脾、雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音無法檢查，腸鳴音不亢進。雙下肢重度水腫，腹壁水腫。未見杵狀指(趾)。生理反射存在，病理征未引出。撲翼樣震顫陰性。輔助檢查:血常規(guī)WBC 3.6～3.8×109/L，N 67 ～81%，Hb 63 ～74 g/L，PLT(167 ～204)×109/L。A/G 24/62 g/L，TBil 34.4 ～ 53.6 μmol/L，DBil 24.5 ～25.9 μmol/L，ALP 201 U/L，GGT 162 U/L，TBA 74 μmol/L，CHE 973 U/L，ALT、AST、心肌酶、血糖、腎功能正常。血 Na+正常，K+3.2 ～3.6 mmol/L，Ca2+2.18 ～2.19 mmol/L，Cl－105 ～107 mmol/L;TC 2.52 mmol/L，TG 0.63 mmol/L，PTA 78.5%;HBsAb、HBcAb 陽性，HBsAg、HBeAg、HBeAb 及 HBV-DNA 均陰性。心電圖示低電壓。B超示“肝脾腫大，肝硬化、大量腹水，門靜脈栓塞;雙腎實質(zhì)彌漫性損害，右腎囊腫，膽囊壁水腫。下腔靜脈似有堵塞，建議行CT檢查”。CT示“肝硬化、腹水(大量);臍疝，膽囊床位置致密影考慮結(jié)石;左側(cè)胸腔積液”。

初步診斷:1.肝炎肝硬化，活動性，失代償期;合并腹水，低鉀血癥;2.臍疝，貧血;3.布-加綜合征?4.心源性肝硬化?

入院后出現(xiàn)發(fā)熱，最高37.9℃，輕咳嗽，痰少，色白，尿少(24 h尿量250 ml)，腹脹，因考慮臍疝部皮膚化膿性潰瘍、肺部及腹腔感染的可能，予以甲硝唑、頭孢他啶抗感染治療。第2天上午突然出現(xiàn)打呵欠，咳嗽，紫紺，口吐白沫，急查血壓88/56 mm Hg，隨之呼吸停止，心率50次/min，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對光反射遲鈍。立即組織搶救，無效死亡。猝死的可能原因是心源性休克?；颊卟∏槲Ｖ?，家屬要求盡快檢查明確診斷，這些檢查活動加重了心臟負荷。死后放出2400 ml黃色腹水。當(dāng)日下午行尸檢。

病理學(xué)所見:全身皮膚及鞏膜輕度黃染，腹部明顯膨隆，腹壁靜脈異常曲張，臍疝形成。心臟濕重225 g，左心室壁厚1.5 cm，右心室壁厚0.2 cm，右心腔擴大明顯，心腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)附壁血栓。鏡檢心外膜易見淋巴細胞浸潤，脂肪浸潤明顯，左心外膜靜脈內(nèi)見混合血栓。部分心肌纖維呈波浪狀，心肌細胞肥大，大核、雙核心肌細胞較易見，部分心肌細胞萎縮和空泡變，易見心肌細胞核兩側(cè)脂褐素沉積，尤以右心明顯。心肌間質(zhì)疏松水腫明顯。左肺上葉局限性萎陷，雙下肺瘀血，肺內(nèi)血管內(nèi)未查見血栓。鏡檢雙肺局限性肺水腫，肺泡腔內(nèi)較易見吞噬塵顆粒的巨噬細胞，肺泡間隔內(nèi)少量淋巴細胞及分葉核細胞浸潤，局部肺間質(zhì)纖維化，伴炭末沉積，偶見細支氣管鱗狀上皮化生。食管賁門部血管曲張明顯。鏡下結(jié)腸黏膜固有層血管擴張瘀血。肝臟灰紅、灰黃色，重2150 g，26 cm×16 cm×9 cm，與腹膜、胃等周圍組織粘連嚴(yán)重并瘢痕形成，表面似有大小不等的結(jié)節(jié)，但分界不明顯，切面見結(jié)節(jié)為紅褐色條帶所分隔，呈檳榔狀。鏡檢:慢性瘀血性肝硬化。肝竇瘀血、擴張明顯，中央靜脈周圍肝細胞萎縮、消失，并小葉中央之間纖維間隔形成，形成小葉結(jié)構(gòu)。肝細胞大、小泡混合性脂肪變性，可見多灶性出血性梗死。匯管區(qū)內(nèi)血管擴張、瘀血明顯，少～中等量細胞浸潤。脾臟深紅色，15 cm ×11.5 cm ×6.5 cm，重 400 g。鏡檢:脾小體數(shù)量略減少，脾竇擴張、充血明顯。腎臟鏡檢:腎間質(zhì)血管高度擴張、瘀血，局部纖維化，少部分淋巴細胞浸潤，少數(shù)腎小管內(nèi)蛋白管型形成。

臨床與病理學(xué)診斷:急、慢性心力衰竭，右心為主;慢性瘀血性肝硬化(心源性);心源性休克;貧血性心臟病合并腳氣性心臟病。

2 討論

2.1 肝硬化的病因診斷 該例主要臨床表現(xiàn)為肝硬化癥狀、體征。肝臟病理學(xué)所見已證實為慢性淤血性肝硬化，右心衰竭(急、慢性)所致的心源性性肝硬化(尚不完全除外合并布-加綜合征)。結(jié)合心臟病理與臨終表現(xiàn)，右心衰竭并發(fā)急性左心衰竭，即全心(泵)衰、心源性休克為其死因。

2.2 關(guān)于右心衰竭的病因

2.2.1 貧血性心臟病:該例存在貧血，心臟增大，心率增快，心電圖示低電壓，心前區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期雜音等表現(xiàn)，均示貧血性心臟病參與了心力衰竭的病程。但Hb 63～74 g/L示其貧血尚非重度，“入院前2個月出現(xiàn)明顯乏力，生活尚可自理，無活動后氣促、胸悶”，心電圖亦未示S-T段壓低等，與其后期病程的急性進展不符。因此以貧血性心臟病尚不足以完全解釋該例病程和病理所見。

2.2.2 腳氣性心臟病:心臟病理與臨床分析，心肌細胞的“空泡變(尤以右心明顯)”即心肌纖維的細胞內(nèi)水腫，“心肌間質(zhì)疏松水腫明顯”、“心肌細胞(纖維)肥大”，均系腳氣性心臟病心臟的較典型的鏡下病理學(xué)改變［1，2］。結(jié)合其終末病程表現(xiàn)，腳氣性心臟病很可能參與了該例病程的進展。但心肌纖維的細胞內(nèi)水腫即空泡變性是否為腳氣性心臟病的特異性病理改變，即空泡變性是否僅見于腳氣性心臟病，值得進一步探討。已知心肌缺氧亦致糖代謝障礙而影響細胞鈉-鉀泵功能而致心肌纖維的空泡變性［1］，但貧血引起的心肌病理改變以脂肪變性為主［1］，因此腳氣性心臟病在該例心臟病變中的作用可能更大些。該例后期進展快，心腔擴大以右心為主，特別是“雙下肢重度水腫”，在貧血性心臟病尚非很典型的表現(xiàn)［3］。需注意的是，貧血性心臟病盡管尚不足以解釋該例的臨床和病理表現(xiàn)，但貧血導(dǎo)致的缺氧在心肌細胞內(nèi)呼吸鏈、糖代謝障礙的協(xié)同加強，對該例右心衰竭與泵衰竭的進程中可能產(chǎn)生很重要的作用。肺動脈未見異常(硬化高壓及動脈栓塞)除外肺源性心臟病;排除了右心梗死;“右心腔擴大明顯，心腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)附壁血栓”，無嗜酸性粒細胞，排除了國內(nèi)甚罕見的限制性心肌炎(心內(nèi)膜下心肌纖維化)［4］等可始于右心的全心衰。因此該例的腳氣性心臟病考慮，基于病理學(xué)與臨床表現(xiàn)的結(jié)合。

2.2.3 關(guān)于貧血、維生素B1缺乏原因的初步分析:從長達5年的現(xiàn)病史看，慢性消耗性疾?。?，5］可能是該例維生素B1缺乏的重要原因，而對長期腹水可能的利尿治療［2，5］，也起了一定的作用。在較長期的慢性維生素B1缺乏(一定程度)的基礎(chǔ)上，勞動強度大或飲食熱量高且以糖類為主，易誘發(fā)腳氣性心臟?。?］。勞動強度大在該例慢性消耗性疾病可以排除;而飲食熱量高且以糖類為主，在肝硬化患者較為多見。此提示肝病、慢性消耗性疾病患者補充維生素的必要性。

該例實驗室檢查抗HBs、抗HBc陽性，既往存在乙肝病毒感染，后者可能是其早期肝硬化的主要病因。而在肝炎后肝硬化的基礎(chǔ)上，可因營養(yǎng)不良等因素形成貧血(該例血小板167～204×109/L，不支持脾功能亢進及消化道失血所致貧血)、貧血性心臟病與慢性右心功能不全，從而肝硬化轉(zhuǎn)以心源性為主，及至合并腳氣性心臟病時，則可加劇心源性肝硬化的進程。因此，該例肝硬化(肝炎后、心源性)與右心功能不全互為因果，由長期的慢性病程最終轉(zhuǎn)為急性進展而猝死。而在急性腳氣性心臟病，右心功能不全可較短的時間內(nèi)即進展為全心衰竭。

在心源性肝硬化與肝炎后肝硬化的鑒別上，應(yīng)注意心源性肝硬化較肝炎后肝硬化的肝功能損害相對為輕(該例肝掌、蜘蛛痣亦陰性);肝炎后肝硬化失代償期特別是大量腹水形成時，肝臟大多已經(jīng)或趨于萎縮;而心源性肝硬化或布-加綜合征瘀血性肝硬化在大量腹水形成時肝臟大多仍明顯腫大［6］，而下肢水腫的嚴(yán)重性，則支持心源性肝硬化。

2.3 關(guān)于腳氣性心臟病的病理生理與鑒別診斷 腳氣性心臟病也稱濕性腳氣病，如合并了周圍神經(jīng)病變的干性腳氣病則為混合型腳氣病。濕性腳氣病早在建國后即已呈絕跡趨勢，該型(主要發(fā)生于嬰兒)在成人尤其罕見。

腳氣性心臟病的循環(huán)動力學(xué)表現(xiàn)為低阻高排這是由于心率增快與血酮增高(由于維生素B1缺乏糖代謝障礙)引起的外周血管擴張所致，由于回心血量增高、右心負荷增大首先導(dǎo)致右心衰竭進而發(fā)生全心衰，糖代謝受阻引起的心肌能量不足則是發(fā)生右、左心衰的基礎(chǔ)因素［1，5］，各種原因的缺氧(包括通氣/血流比下降、貧血)對心肌細胞內(nèi)呼吸鏈構(gòu)成的雙重協(xié)同打擊，往往是最后進展為全心衰竭的重要因素。

腳氣性心臟病大多有較明顯的少尿［5］，而腎(濾過)功能正常或至少基本正常，文獻報道1例腳氣性心臟病患者“全身皮膚重度凹陷性水腫”并左心衰竭，但Cr正常、BUN僅輕度增高(8.1 mmol/L)［6］。此可能與腳氣性心臟病的后期病程往往甚短有關(guān)，即心功能的惡化進度快于腎功能;而維生素B1治療后在部分患者有可能發(fā)生腎前性腎衰，這是因為周圍血管阻力恢復(fù)而心肌改變慢，從而可能意外發(fā)生低排血量衰竭［5］。

腳氣性心臟病的診斷應(yīng)鑒別的疾病有:慢性肺源性心臟病、貧血性心臟病、縮窄性心包炎、心包積液以及限制性心肌?。?］、右心梗死、三尖瓣膜病等。本病也可因心源性肝硬化合并心包積液、貧血性心臟病等。腳氣性心臟病的臨床診斷，首先排除肺源性心臟病，后者是引起右心功能不全的最常見的疾病。該例入院時無慢性咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀，體檢未聞及干濕性啰音，叩診呈清音(及肺下界無擴大)，既往亦無慢性支氣管炎或其他心肺疾病史。此既往史的詳細采集與原發(fā)肺病史的排除，在右心衰竭病因診斷上起了十分重要的作用。值得注意的是，肝硬化患者常因抵抗力低下等因素(該例白細胞3.6～3.8×109/L)并發(fā)腹膜炎、肺炎等感染［2］，此促發(fā)我們進一步思考，一旦腳氣性心臟病合并了肺部感染，必然會使右心功能不全的病因診斷更加困難。因此患者即使存在支氣管肺炎等，當(dāng)其肺病史尚不足以導(dǎo)致慢性肺源性心臟病(心電圖無肺性P波等特征)時，右心功能障礙仍不排除貧血性心臟病、腳氣性心臟病等。這是該個案對臨床思路十分重要的啟示。

1 董郡主編.病理學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.1108，32，553.

2 陳灝珠主編.內(nèi)科學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.762-762.

3 陳灝珠主編.心血管病鑒別診斷學(xué).第1版.合肥:安徽科技出版社，1995.358-359.

4 葛德元主編.心血管病臨床疑難病100例分析.第1版.北京:科技文獻出版社，2005.158-165.

5 方圻主編.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué).下卷.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995.2835-2837.

6 黃煥莉，陳旻湖主編.內(nèi)科大查房——病例選錄.第1版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003.231，104-109.