張秋學(xué) 楊冬山 張磊 張執(zhí)全 李學(xué)鋒

1998至2009年我科采用規(guī)則性肝葉或肝段切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石87例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 87例中，男55例，女32例;年齡19～78歲，平均年齡56歲。臨床表現(xiàn)為:右上腹隱痛46例;黃疸19例;膽道感染14例;合并膽原性胰腺炎6例;門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(GOP)和(或)堿性磷酸E(AKP)增高17例;無癥狀4例。

1.2 結(jié)石分布情況 左外葉26例，左外葉+左內(nèi)葉14例，左內(nèi)葉3例(左外葉已切除)，左外葉+右后下段9例，左外葉+右后上段7例，右前葉5例，右后葉8例，其他15例結(jié)石呈彌漫性分布，包括尾葉膽管內(nèi)結(jié)石2例。合并肝外膽管內(nèi)結(jié)石17例，合并膽囊結(jié)石5例。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)51例結(jié)石所在肝葉不同程度的肝組織萎縮或纖維化。

1.3 既往膽道手術(shù)史 膽道探查取石11例，膽囊切除8例，經(jīng)十二指腸鏡乳頭切開取石4例，左外葉切除3例，膽總管十二指腸吻合2例。

1.4 手術(shù)方式 左外葉切除26例，左半肝切除14例(其中2例尾葉切除)左內(nèi)葉切除3例(左外葉已切除)，右前葉切除3例，右后葉切除8例，右后下葉切除3例，右后切除2例，左外葉+右后下葉切除9例，左外葉+右后上葉切除7例，右半肝切除9例，左半肝+Ⅵ段切除2例。全組患者常規(guī)切除膽囊(既往膽囊已切除者除外)，膽總管“T”管引流，經(jīng)T關(guān)加壓注入鹽水檢查肝殘端有無滲漏，并妥善縫扎。手術(shù)結(jié)束前肝殘端和肝腎隱窩放置引流。

1.5 肝內(nèi)殘石的處理 對肝內(nèi)散在結(jié)石分別用直接取石、輸尿管硬鏡氣壓碎石、Fogarty導(dǎo)管取石、膽道鏡取石成功12例。取石后再用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗膽道，清除破碎的殘石。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 本組并發(fā)癥發(fā)生率為14.9%，其中膽瘺4例，切口感染2例，腹腔殘余感染2例，肺部感染5例。全組無死亡病例。結(jié)石殘留3例，結(jié)石殘留率(3.4%)。其中2例術(shù)后4周經(jīng)膽道鏡取石成功，1例78歲患者右后下膽管內(nèi)結(jié)石，因無癥狀，家屬不同意繼續(xù)治療，故未做處理。

2.2 隨訪情況 分別經(jīng)門診復(fù)查、信訪和電話隨診69例，隨訪率79.3%，隨訪時(shí)間1～9年，其中肝區(qū)隱痛癥狀9例，因不影響日常生活，未做處理，3例有間斷性膽管炎癥狀，用抗生素后可緩解。結(jié)石復(fù)發(fā)率5.7%(4/69)，未發(fā)現(xiàn)膽管癌患者。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生率占整個(gè)膽系結(jié)石的36.1%［1］，術(shù)后結(jié)石殘留率高達(dá) 29.8%［2］，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%［3］。如何降低結(jié)石殘留率和手術(shù)并發(fā)癥依然是關(guān)注的重點(diǎn)問題，黃志強(qiáng)等［4］提出肝切除治療肝膽管結(jié)石以來，因其療效滿意，得到廣泛應(yīng)用。近些年來，由于影象技術(shù)發(fā)展，手術(shù)技術(shù)提高和麻醉專業(yè)的進(jìn)步，以及肝血流阻斷方法的不斷改進(jìn)，使肝切除應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，手術(shù)安全性亦逐漸增加。資料統(tǒng)計(jì)，42% ～96%的肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管狹窄［5－7］。而膽管狹窄又是術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的重要原因之一。單純清除結(jié)石，5年復(fù)發(fā)率為31.5%［8］。多數(shù)情況下，肝內(nèi)膽管結(jié)石的病變范圍是沿膽管樹呈節(jié)段性分布，按Couinaud肝分段的規(guī)則性肝切除能徹底切除病變膽管及所引流的肝臟區(qū)域是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較為理想的手術(shù)方法［9］。術(shù)前的影象檢查不僅能明確結(jié)石分布情況，還可了解肝臟的萎縮、增生以及肝內(nèi)血管走行，對行使肝切除有指導(dǎo)意義，可根據(jù)影象結(jié)果制定手術(shù)方案，既要清除結(jié)石，切除病變的膽管，又要盡可能保留較多的正常肝組織，以防術(shù)后肝功能障礙。本組87例結(jié)石殘留率為3.4%(3/87)，復(fù)發(fā)率為 5.7%(4/69)，并發(fā)癥發(fā)生率為 14.9%(均經(jīng)對癥治療痊愈)，無手術(shù)死率。因此，我們認(rèn)為，合理選用肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石，不僅療效滿意，而且安全可行。

對于肝內(nèi)散在的殘余結(jié)石，在沒有相應(yīng)肝組織萎縮的情況下，切除過多的肝組織往往難以取舍，對結(jié)石相對集中、膽管明顯狹窄的部位應(yīng)切除相對應(yīng)的肝組織，其他結(jié)石可采用多種方法聯(lián)合取石。本組14例應(yīng)用術(shù)中膽道鏡、輸尿管硬鏡氣壓碎石、8號(hào)雙腔硅膠導(dǎo)尿管(大連庫利艾特醫(yī)療制品有限公司)或Fogarty導(dǎo)管取石、水沖法取石，有12例取石成功，剩余3例中有2例術(shù)后4周用膽道鏡取石成功。在術(shù)中，盡可能利用B超、膽道鏡發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，力求取出，免留后患。

肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，本組為14.9%。肝功能衰竭需嚴(yán)加防范，肝切除范圍且忌過大。術(shù)中減少出血不僅可提高肝切除的安全性，亦可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，靈活應(yīng)用各種血流阻斷方法可明顯減少術(shù)中出血。此類患者肝功能情況多數(shù)正常，可耐受較長時(shí)間血流阻斷，我們應(yīng)用較多的是Pringle法入肝血流阻斷和半肝血流阻斷，阻斷時(shí)間在40 min，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，可經(jīng)T管加壓注入生理鹽水發(fā)現(xiàn)肝殘端細(xì)小膽管，并仔細(xì)縫扎以防膽瘺。如果發(fā)生膽瘺，只要引流通暢，一般不會(huì)引起不良后果。因引流不暢導(dǎo)致腹腔感染時(shí)，可在B超引導(dǎo)下穿刺置管引流，4例膽瘺患者均在2周內(nèi)痊愈。

1 黃志強(qiáng)，劉永雄.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療(40年回顧).中國實(shí)用外科雜志，1997，17:140-144.

2 楊東山，陳錦俊.肝膽管結(jié)石640例外科治療及隨訪結(jié)果分析.中華肝膽外科雜志，2000，6:170-174.

3 何振平，范林軍，鄭樹國.肝切除治療肝膽管結(jié)石(附644例報(bào)告).中華肝膽外科雜志，2000，6:175-177.

4 黃志強(qiáng)，馬霄.肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石.中華外科雜志，1958，6:1221-1223.

5 Uchiyama K，Onishi H，Tani M，et al.Indication and procedure for treat-ment of hepatolithiasis.Areh Surg，2002，137:149-153.

6 梁力建，李紹強(qiáng)，彭寶剛，等.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石.中華肝膽外科雜志，2006，12:796-800.

7 Lee TY，Chen YL，Chang HC，et al.Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis.World J Surg，2007，31:479-482.

8 黃志強(qiáng).手術(shù)后膽管殘石的過去、現(xiàn)狀與對策.中國實(shí)用外科雜志，2000，9:515-516.

9 張成武，趙大建，胡志明，等.解剖性肝切除在肝內(nèi)膽管結(jié)石再次手術(shù)中的應(yīng)用.中華肝膽外科雜志，2009，9:655-658.