丁曉蘭 朱可艷

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 常州 213000)

后腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹致皮下氣腫的護(hù)理

丁曉蘭 朱可艷

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 常州 213000)

后腹腔鏡 皮下氣腫 護(hù)理干預(yù)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的日益進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科得到了迅速發(fā)展，特別是在Gaur發(fā)明了后腹腔鏡氣囊擴(kuò)張法后，后腹腔鏡已被用于許多泌尿外科手術(shù)［1］。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。CO2氣腹引起的皮下氣腫為腹腔鏡手術(shù)比較多見的并發(fā)癥，由于后腹腔鏡手術(shù)與普通腹腔鏡手術(shù)相比，因其手術(shù)空間小，為了操作的需要，需要的氣腹壓力要大一些，術(shù)中更易出現(xiàn)皮下氣腫。我院2008年9月～2010年12月共完成各類泌尿科后腹腔鏡手術(shù)422例，其中有25例患者發(fā)生了局部皮下氣腫，有3例患者發(fā)生了全身廣泛性皮下氣腫并伴PET CO2的異常升高，現(xiàn)將相關(guān)資料及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年9月～2010年12月在我院完成泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)的患者422例，其中312例為腎囊腫去頂術(shù)，30例為腎臟切除術(shù)，56例為輸尿管切開取石術(shù)，24例為腎上腺切除及部分切除術(shù)。其中男258例，女164例，年齡30～72歲，平均年齡51歲。手術(shù)時(shí)間在60～175 min，平均時(shí)間為85 min。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括心率、呼吸、血壓、心電圖、血氧飽和度和PET CO2及氣道分壓等指標(biāo)的變化，當(dāng)術(shù)中發(fā)生心率加快，血壓升高、血氧飽和度下降及PET CO2異常升高等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)生了高碳酸血癥，及時(shí)配合麻醉師和醫(yī)生做好搶救工作。本組中發(fā)生3例全身廣泛皮下氣腫，發(fā)現(xiàn)病情后立即停止CO2氣體的充入，通過調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，加大潮氣量，加快呼吸頻率，做適當(dāng)?shù)倪^度通氣，給予5%碳酸氫鈉滴注等措施，使患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，立即中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)順利完成。

2 護(hù)理

2.1 氣腹壓力的設(shè)定 后腹腔鏡手術(shù)需要建立CO2氣腹，傳統(tǒng)的壓力設(shè)置為12～15 mm Hg，流量在7.10 L／min，由于后腹腔鏡下手術(shù)操作空間和視野小，解剖標(biāo)志不清楚，術(shù)中醫(yī)生為了手術(shù)野的清晰，會(huì)要求手術(shù)室護(hù)士提高氣腹壓和流量，手術(shù)室護(hù)士不能盲目服從于醫(yī)生，必須將壓力和流量控制在正常范圍內(nèi)。在氣腹時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)中（＞30 min)，可根據(jù)手術(shù)步驟和視野的需要來調(diào)節(jié)CO2氣腹的壓力和流量，間斷降低氣腹壓力和流量，盡量減短高壓氣腹維持時(shí)間。因?yàn)镃O2的彌散能力較強(qiáng)，為O2的20倍左右，長(zhǎng)時(shí)間高氣腹壓狀態(tài)，大量的CO2氣體易通過筋膜間隙上行彌散，可引起局部皮下氣腫甚至廣泛性全身皮下氣腫。

2.2 術(shù)中配合要點(diǎn) 后腹腔鏡手術(shù)中使用CO2氣腹，而氣腹使下腔靜脈壓力升高，下肢靜脈回流受阻，故術(shù)中建立靜脈通路應(yīng)選擇上肢或頭頸部靜脈［2］，便于術(shù)中輸液控制。術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好各種可能使用到的儀器設(shè)備，避免術(shù)中忙亂而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；洗手護(hù)士必須熟悉手術(shù)配合步驟和術(shù)者的習(xí)慣，掌握腔鏡器械的性能和使用方法，及時(shí)準(zhǔn)確的傳遞，術(shù)中配合嫻熟，縮短手術(shù)時(shí)間。當(dāng)術(shù)中沖洗液、血液等使鏡頭模糊時(shí)，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生將鏡頭浸入碘伏原液中浸泡并用干紗布擦干，以保持術(shù)野清晰，便于手術(shù)操作。術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹時(shí)，器械準(zhǔn)備要迅速準(zhǔn)確，為手術(shù)搶救節(jié)省時(shí)間，并做好手術(shù)器械物品的清點(diǎn)，做到忙而不亂。

2.3 皮下氣腫的觀察 有文獻(xiàn)報(bào)道［3］，皮下氣腫的發(fā)生主要與以下6個(gè)因素相關(guān)：體重、皮下脂肪的厚度、術(shù)式、氣腹流量、壓力、手術(shù)時(shí)間，穿刺器的重復(fù)穿刺等。對(duì)于有皮下氣腫高危因素的患者，術(shù)中應(yīng)提醒醫(yī)生每隔30 min檢查手術(shù)切口周邊（腰腹部)有無皮下氣腫的發(fā)生，協(xié)助麻醉師觀察皮膚暴露部分有無皮下氣腫的發(fā)生，發(fā)生皮下氣腫時(shí)可有握雪感，皮膚捻發(fā)音等。

2.4 皮下氣腫的預(yù)防 （1)盡量爭(zhēng)取氣腹針一次穿刺成功；（2)腹壁的切口要小，不要留有過多的間隙；（3)在手術(shù)過程中，由于頻繁的更換手術(shù)器械，易造成曲卡的滑出，在重復(fù)穿刺的過程中，如果未一次性成功的經(jīng)原有途徑進(jìn)入，曲卡易潛行分離腹膜下、腹壁肌層及皮下組織間隙形成人工間隙，CO2氣體易經(jīng)此間隙彌散引起皮下氣腫。所以，在時(shí)間較長(zhǎng)、較為復(fù)雜的泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中，可在曲卡穿刺成功后，將曲卡用三角針絲線固定于皮膚上，避免更換器械導(dǎo)致曲卡的滑出。

3 小結(jié)

文獻(xiàn)報(bào)道［4］，腹腔鏡手術(shù)皮下氣腫的發(fā)生率為2.7%。隨著泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)種類的日益增多，手術(shù)越來越復(fù)雜，皮下氣腫的發(fā)生率也有上升的趨勢(shì)。局部皮下氣腫對(duì)患者的影響比較小，數(shù)小時(shí)至數(shù)天可自行吸收。術(shù)中加強(qiáng)觀察無需特殊處理，而嚴(yán)重的全身皮下氣腫一般都伴有PET CO2的異常升高，高碳酸血癥，患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，心率加快，血壓升高，氣道阻力增加，另外，發(fā)生嚴(yán)重的皮下氣腫時(shí)，形成的氣栓有可能進(jìn)入血循環(huán)引起肺動(dòng)脈的栓塞，甚至導(dǎo)致病人的死亡。手術(shù)室護(hù)士在后腹腔手術(shù)配合過程中，要加強(qiáng)皮下氣腫的監(jiān)測(cè)，做好預(yù)防和護(hù)理。麻醉中要對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，保證病人的安全，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

［1］李玉梅.后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的手術(shù)配合［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（8)：719-720.

［2］吳艷.腹腔鏡下經(jīng)后腹膜腎上腺切除術(shù)中常見問題及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（9)：836-837.

［3］高成杰，田昭濤.腹腔鏡氣腹致全身廣泛皮下氣腫伴PET CO2異常升高原因分析［J］.山東生物醫(yī)學(xué)工程，2000，19（2)：13-15.

［4］黃麗娟，張武華.腹腔鏡二氧化碳?xì)飧怪聡?yán)重皮下氣腫2例報(bào)告［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19（10)：599.

Laparoscopic Subcutaneous emphysema Nursing intervention

丁曉蘭（1981－)，女，研究生在讀，主管護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

R473.6

B

1002-6975（2011)21-1972-02

2011-04-16)