梁勇東

引起下肢水腫的原因很多，有文獻(xiàn)記載下肢靜脈回流障礙可致下肢水腫，多見于下腔靜脈血栓、盆腔內(nèi)腫瘤壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致骼靜脈狹窄，減少下肢靜脈回流，導(dǎo)致下肢水腫［1］。我科2011年2月收治1例罕見的尿潴留致雙下肢水腫患者，經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病歷介紹

患者，男，89歲，因跌倒致右小腿劇烈疼痛、流血4 h由急診科出診接回入院。體檢:生命體征平穩(wěn)，右小腿中段前外側(cè)見1大小約20 cm×8 cm傷口，深達(dá)皮下組織，滲血，輕度污染，皮膚撕脫，近端與正常組織相連，遠(yuǎn)端游離，血運(yùn)差，傷肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。DR檢查:兩肺浸潤性肺結(jié)核，左側(cè)胸腔積液，右脛腓骨正側(cè)位未見異常。B超檢查:前列腺稍腫大，雙腎輕度積水。實(shí)驗(yàn)室檢查:HBG 99 g/L，總蛋白55.1 g/L，白蛋白28.4 g/L。尿液化驗(yàn)檢查:隱血++。診斷:右小腿皮膚撕脫傷、雙肺浸潤性肺結(jié)核、低蛋白血癥。入院后行右小腿傷口清創(chuàng)術(shù)。術(shù)后予抗感染、活血化瘀、消腫止痛等治療?；颊呷朐汉竽茏越庑”悖?～6次/d，術(shù)后第2 d發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)踝以遠(yuǎn)輕度水腫，第3 d發(fā)現(xiàn)水腫蔓延至雙小腿下1/3，第4 d水腫漸加重，蔓延至雙小腿上1/3，以低垂部位明顯，第6 d發(fā)現(xiàn)水腫蔓延至雙大腿后側(cè)，皮膚潮紅，低垂部位可見大小不一的透明水泡。請皮膚科會(huì)診懷疑為重癥藥疹，停用可疑抗菌藥物，并予抗過敏藥物治療。經(jīng)過3 d的抗過敏藥物治療癥狀未見緩解。第8 d考慮患者有低蛋白血癥，予輸血漿蛋白10 g。第9 d，患者雙下肢水腫較前嚴(yán)重，皮膚潮紅、發(fā)亮，低垂部位透明水泡較前增大，陰囊腫脹明顯。請內(nèi)、外科會(huì)診，繼續(xù)予輸血漿蛋白10 g。第10 d上午予速尿20 mg靜脈注射，下午患者出現(xiàn)腹部膨隆、質(zhì)硬。急查B超:膀胱極度充盈。立即予插尿管并留置，引出淡黃色尿液，分次排尿，首日排尿5100 ml，檢查:腹部平軟，無壓痛及反跳痛，第11 d患者下肢水腫開始消退，以大、小腿明顯，低垂部位水泡變小。第12 d，13 d尿量4800～5100 ml，第14 d患者下肢水腫基本消退。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 根據(jù)老年男性的生理特點(diǎn)，注意觀察患者腹部情況。注意觀察患者每次排出的尿量及每日排尿的次數(shù)，特別要注意觀察膀胱區(qū)是否有殘余尿液。該患者就是疏忽了腹部的觀察，才造成急性尿潴留引起雙下肢水腫?；颊叱霈F(xiàn)雙下肢水腫時(shí)注意觀察病情變化及用藥的效果，嚴(yán)重水腫時(shí)要準(zhǔn)確記錄24 h尿量，必要時(shí)記24 h出入量及水腫肢體的周長。

2.2 皮膚的護(hù)理 嚴(yán)重水腫時(shí)，予以絕對臥床休息，給予抬高雙下肢，適當(dāng)在床上做主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)。各種治療嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，工作人員接觸患者前后要認(rèn)真洗手，嚴(yán)防感染。陰囊腫脹過多的患者應(yīng)臥床休息以減輕陰囊下墜不適，患者臥位時(shí)把柔軟的毛巾折疊起來墊在陰囊下部，折疊毛巾的大小以陰囊的大小為準(zhǔn)，高度以患者感覺舒適、無下墜感為宜［2］。每2 h觀察水腫部位皮膚的顏色、水腫的程度。觀察水腫的部位時(shí)要注意觀察身體低垂部位。由于患者皮膚長時(shí)間受壓，應(yīng)使用氣墊床預(yù)防壓瘡。協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、拽等動(dòng)作。保護(hù)患者皮膚的完整性，及時(shí)修剪患者及家屬的指甲，嚴(yán)防抓傷、抓破皮膚等不良事件發(fā)生。盡量避免使用熱水袋，如必需使用熱水袋，水溫應(yīng)在50℃以下，并有護(hù)墊相隔，熱水袋不得與皮膚直接接觸。嚴(yán)防擦傷和燙傷。協(xié)助該患者翻身時(shí)，患者主訴雙下肢疼痛，護(hù)士要?jiǎng)幼鬏p柔，接觸水腫肢體時(shí)要輕拿輕放，床上擦浴可用溫水輕拭水腫皮膚。水腫嚴(yán)重時(shí)，有少量的液體漏出，應(yīng)用無菌敷料包扎漏出部位，及時(shí)更換。

2.3 心理護(hù)理 管床護(hù)士多與患者交流，耐心解答患者和家屬提出的問題，建立和諧的護(hù)患關(guān)系。通過與患者及家屬溝通后，得知患者住院前也曾出現(xiàn)雙下肢水腫現(xiàn)象，未治而愈。從中了解到患者有尿頻、尿少現(xiàn)象，每次膀胱不能完全排空，造成慢性尿潴留。這種現(xiàn)象困擾了患者多年。水腫嚴(yán)重時(shí)，水腫皮膚有少量的液體漏出，患者及家屬會(huì)感到疑惑。因此，管床護(hù)士向患者及家屬交代相關(guān)的病情及注意事項(xiàng)，從而取得患者及家屬的積極配合，有利于提高治療和護(hù)理效果。

2.4 導(dǎo)尿管的護(hù)理 常規(guī)尿道口護(hù)理2次/d，并囑患者保持會(huì)陰清潔，適時(shí)用消毒棉簽清除尿道口分泌物，集尿液袋每周更換1次，導(dǎo)尿管留置時(shí)間一般每20 d更換1次［3］。集尿液袋的放置要妥當(dāng)，翻身時(shí)要避免牽拉導(dǎo)尿管。長期留置尿管的患者采用間斷開發(fā)尿管，在放尿時(shí)提醒患者的排尿模式與正常排尿相似，種方法能夠鍛煉膀胱逼尿肌，使膀胱的貯存和排尿功能得到利用［4］。該患者采取每2 h放尿1次，每次放尿前后注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量。同時(shí)注意觀察患者腹部的情況。

2.5 用藥的護(hù)理 遵醫(yī)囑正確實(shí)施治療，用藥時(shí)間準(zhǔn)確、安排合理，并觀察、了解患者的反應(yīng)。視病情酌情給予利尿劑。服藥后嚴(yán)密觀察治療效果和有無水電解質(zhì)失衡現(xiàn)象［5］。用藥前要詢問患者有無過敏史，注意觀察全身皮膚情況及詢問患者的主訴，同時(shí)注意觀察尿量變化及水腫的情況。靜脈輸注時(shí)，嚴(yán)密控制滴速，以防誘發(fā)急性肺水腫和腦水腫。

2.6 飲食的護(hù)理 飲食宜高蛋白、高熱量，易消化，富含維生素的食物。每日蛋白質(zhì)的入量應(yīng)滿足人體每日最低需要量，補(bǔ)充每日尿中丟失的量，補(bǔ)足機(jī)體既往缺失量。水的攝入量一般根據(jù)病情而定，尿量24 h在1000 ml左右時(shí)，可不限制水分，但也不可過多飲水，高度水腫伴尿量減少的患者應(yīng)嚴(yán)格控制水的入量。水腫時(shí)忌鹽最為重要，《千金方》要求“慎鹽醬五卒”，甚至要“始終一切斷鹽”，因此應(yīng)控制鹽的攝入量［6］。

3 體會(huì)

3.1 注意觀察老年人慢性尿潞留癥狀 老年人感覺遲鈍，耐受性強(qiáng)，出現(xiàn)尿潴留未必會(huì)有癥狀，尤其是慢性尿潴留。麻醉后，或使用654－2等解痙藥后，有特征但無明顯主訴［7］。特別是老年男性患者要仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體及注意觀察患者腹部情況，注意觀察患者每次排出的尿量及每日排尿的次數(shù)，可觀察到尿潴留情況。

3.2 觀察藥物對尿潴留的影響 很多藥物可以引起藥物性水腫，其中抗菌藥物致藥物性水腫也較多見［8］。該患者可疑藥物是:克林霉素磷酸酯和頭孢呋辛鈉注射液。經(jīng)停藥和抗過敏治療3 d水腫未能控制，仍繼續(xù)發(fā)展，所以藥疹致患者雙下肢水腫不成立。但是也不能忽視，要注意詢問患者有無過敏史，同時(shí)注意觀察有無器官組織功能受損。

3.3 做好皮膚護(hù)理 水腫患者的護(hù)理重點(diǎn)是做好皮膚護(hù)理，保持皮膚的完整性。同時(shí)注意觀察水腫有無擴(kuò)展及注意全身皮膚的情況，特別要注意觀察身體低垂部位。

［1］姜樹軍，汪麗芳，楊 文.下肢水腫的常見原因［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2010，12(5):413 －414.

［2］張 丹，何春梅，劉 韌，等.低蛋白血癥全身水腫病人的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8(10B):2646 －264.

［3］魏東華.200例老年男性患者留置氣囊導(dǎo)尿管的護(hù)理［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(13):168 －169.

［4］王宏芳，李麗萍，留置導(dǎo)尿管的護(hù)理應(yīng)用過程［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009，8(11):63 －65.

［5］解洪梅，張 艷，周英姿.腎性水腫患者的飲食進(jìn)展［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2007，28(6):817.

［6］楊秀煒，周 微，孫曉云.去菀陳莝開鬼門治療腎性水腫臨證淺識［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2009，23(4):5 －6.

［7］郭喜桃.老年病人留置導(dǎo)尿管及護(hù)理［J］.甘肅醫(yī)藥，2010，29(5):592－594.

［8］周正東.抗菌藥物致藥源性水腫120例［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28(2):265－266.