賈麗麗 徐 敏

兒童難治性腎病使用經(jīng)典的治療方法如糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療效果不理想或無(wú)效的患者，可考慮B細(xì)胞清除治療［1，2］。我院兒科2010年1月應(yīng)用利妥昔單抗治療1例兒童硬化性腎炎，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患兒，男，4歲，于2008年10月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白3+，血白蛋白20.6 g/L，膽固醇13.7 mmol/L，擬診腎病綜合征，給予潑尼松35 mg，每天1次，治療1個(gè)月后尿蛋白未轉(zhuǎn)陰，給予甲潑尼龍沖擊0.5 g/d，連用3 d為1療程，共3個(gè)療程，而后潑尼松逐漸減量，期間給予環(huán)磷酰胺沖擊，每次0.5 g，1個(gè)月共6次，尿蛋白仍為3+，加用霉酚酸酯每天3次，每次1片，1個(gè)月后腎活檢，示硬化性腎小球腎炎，停用霉酚酸酯，換他可莫司每天2次，每次1 mg，3個(gè)月后癥狀未減輕，尿蛋白為4+，為進(jìn)一步治療于2010年1月17日來(lái)我院，入院體檢:眼瞼及雙下肢水腫，扁桃體無(wú)腫大，心肺無(wú)異常，腹軟，膨隆狀，無(wú)壓痛及移動(dòng)性濁音，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿蛋白4+，尿視黃醇結(jié)合蛋白0.31 mg/L，血白蛋白 24.1 g/L，膽固醇 9.5 mmol/L，三酰甘油 2.75 mmol/L。腎組織病理:19個(gè)腎小球，11個(gè)腎小球球性硬化伴玻璃樣變，腎小球體積縮小，毛細(xì)血管腔閉塞，腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。經(jīng)給予利妥昔單抗375 mg/m2稀釋于5%葡萄糖300 ml，開(kāi)始滴注速度50 ml/h，1 h后無(wú)不良反應(yīng)，逐漸增加劑量，每30 min增加50 ml/h，1個(gè)月后同樣劑量第2次靜脈輸入，共2次。第1次治療2周后，眼瞼及雙下肢水腫減輕，于2010年2月2日出院，第2次治療于2010年3月8～11日，1周后，眼瞼及雙下肢水腫消失。第1次治療后1個(gè)月，血白蛋白增加，膽固醇、三酰甘油無(wú)明顯變化，肝腎功能與血常規(guī)均正常，尿蛋白2+，24 h尿蛋白定量0.68 g/L，尿NAG酶17.2 U/g·Cr，尿視黃醇結(jié)合蛋白 0.29 mg/L，第2 次治療后3個(gè)月，血白蛋白 35.2 g/L，膽固醇 5.4 mmol/L，三酰甘油 1.94 mmol/L，尿蛋白1+，24 h 尿蛋白定量0.32/L，尿 NAG 酶 13.4 U/g·Cr，尿視黃醇結(jié)合蛋白 0.32 mg/L，至2010 年 12 月，患兒各項(xiàng)檢查指標(biāo)穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 藥液的配制 抽取藥液時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，注射器中絕對(duì)不能有空氣。抽取藥液時(shí)，針頭深入液面以下，嚴(yán)防泡沫產(chǎn)生，抽盡瓶?jī)?nèi)藥液，以保證治療劑量，向輸液袋內(nèi)推藥時(shí)，將注射器的針頭插入液面以下，慢慢推入瓶?jī)?nèi)，輕輕搖勻液體，禁止劇烈搖動(dòng)，注意避免泡沫。

2.2 靜脈通道的維護(hù) 采用BD公司生產(chǎn)的24 G留置針建立靜脈通路，并妥善固定。以避免患兒在輸液過(guò)程中由于躁動(dòng)導(dǎo)致靜脈輸液不通暢或者滲出血管，采用佳士比推注泵，配套輸液器，先采用生理鹽水預(yù)沖，以保證靜脈通路在位。

2.3 生命體征及不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè) 藥物不良反應(yīng)多發(fā)生在首次使用后0.5～2 h內(nèi)［3］，在輸注利妥昔單抗期間，管床醫(yī)師和管床護(hù)士均在床邊持續(xù)監(jiān)測(cè)，同時(shí)備齊氧氣、吸引器及搶救車(chē)。密切觀察其生命體征，特別是血壓和心率的變化，以防發(fā)生不良反應(yīng)。此類(lèi)患兒在治療過(guò)程中第1 h每15 min測(cè)量生命體征1次，無(wú)任何不良反應(yīng)，以后每30 min監(jiān)測(cè)1次至靜滴完畢，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［4，5］，利妥昔單抗的主要不良反應(yīng)是與輸注相關(guān)的細(xì)胞因子引起的釋放綜合征，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭暈、頭痛、無(wú)力、惡心、嘔吐、臉紅、支氣管痙攣或低血壓。據(jù)孫玉剛等［3］報(bào)道，利妥昔單抗致嚴(yán)重不良反應(yīng)1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，患者在輸注時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，恐慌感，逐漸加重，停止輸液，給予抗過(guò)敏吸氧處理，患者癥狀緩解。莊娥等［6］報(bào)道，用利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案治療CD20的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤18例，有1例發(fā)生蕁麻疹，給予10%葡萄糖酸鈣滴注，氯苯那敏口服，癥狀消退。也有文獻(xiàn)報(bào)道［6］，利妥昔單抗的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，主要表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化不良等，一般停藥后癥狀消失，無(wú)須預(yù)防。

3 小結(jié)

利妥昔單抗是一種人鼠嵌合型單克隆抗體，它能與B淋巴細(xì)胞上的CD20抗原特異性地結(jié)合，發(fā)生免疫反應(yīng)，清除B細(xì)胞，使用中值得注意的是利妥昔單抗是一種新藥，此藥價(jià)格昂貴，不良反應(yīng)較多，在臨床使用過(guò)程中現(xiàn)配現(xiàn)用，準(zhǔn)確掌握藥物的原理、用法、劑量、滴速，做好嚴(yán)密的觀察和預(yù)防性護(hù)理，治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，保證治療的順利進(jìn)行。

［1］British Committee for Stangards in Haematology General Haematology Task Force.Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults.children and in pregnancy［J］.Br J Haematol，2003，120(4):574 －596.

［2］Levesque MC，St Clair EW，B cell－ directed therapies for autoim mune disease and correlates of disease response and relapse［J］.J Allergy Clin Immunol，2008，121(1):13 －21.

［3］孫玉剛，孫 婷.利妥昔單抗致嚴(yán)重不良反應(yīng)1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2009，18(6):467.

［4］Okur FV，Oguz A，Kaadeniz C，et al.Refractoriness to rituximab mono－therapy in a child with relapsed/efractory Bukitt non－Hodgkin lym － phoma［J］.Pediatr Hematol Onmol，2006，23(1):25－31.

［5］Imamura T.Yoshihara T，Mohmoto A，et al.Successful autologous peripheral blood stem cell transplantation with rituximab administration for pediatric diffuse large B － cell lymphoma［J］.Pediatric Hematology and Oncology，2006，23(1):19 －24.

［6］莊 娥，徐 妮，張繼紅，等.美羅華聯(lián)合CHOP方案治療非霍奇金淋巴瘤的觀察及護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(2):156 －157.