高 媛 李艷玲 呂亞靜

疲勞是腦卒中常見癥狀，在康復(fù)過程中常表現(xiàn)為體力不足，不能堅持達到足夠的時間和運動量，休息不能緩解，屬慢性疲勞，伴有認知異常或過度。按病理學(xué)分類為生理、軀體、心理及精神疲勞，生理疲勞與肌肉力量相聯(lián)系，軀體疲勞可由疾病引起，心理疲勞出現(xiàn)于認知過程，精神疲勞與缺乏興趣和動機有關(guān)［1］。

1 腦卒中后疲勞的定義

界定疲勞很困難，目前為止尚無一被廣泛認可的定義，神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致疲勞的文獻中，De Groot［2］將疲勞定義為病態(tài)的、異常的、慢性的、持續(xù)的身體勞累和缺乏精力的感覺。這一定義容納了疲勞癥狀的不同方面。Stuab［3］提出，精神活動中早期困倦的感覺，伴隨疲乏、精力缺乏、主動努力不能。Glade［4］指出，疲勞經(jīng)常表明軀體或精神上的能量缺乏。本綜述將疲勞歸納為病理性的、異常的、過度的、慢性的、持續(xù)的或有未知原因的身體疲倦。

2 患病率

疲勞是腦卒中患者的主要主訴，患病率為39%～72%［5］。一項前瞻性對照研究［6］調(diào)查了181例腦卒中患者，目的是確定疲勞的發(fā)作頻率和后果，發(fā)現(xiàn)試驗組68%主訴疲勞，對照組36%主訴疲勞。Glader的隊列研究［7］顯示，39%非抑郁腦卒中患者經(jīng)常感覺疲勞。Calsson［5］調(diào)查小于75歲首發(fā)腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)72%的患者具有心理疲勞。這些研究中疲勞的編制方法和評價不同，對日?；顒优c主觀感覺的強度及功能影響的測量也不同。

3 疲勞程度和影響

腦卒中患者疲勞癥狀與不良預(yù)后密切相關(guān)，如高死亡率、日?；顒拥母叨纫蕾嚕?，8］。Ingles［6］認為疲勞是最難管理的癥狀，即使對于輕微神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的患者。疲勞影響認知、軀體及社會心理功能，對軀體及社會心理功能影響最大。Van Zandvoort［9］認為疲勞主要影響患者認知功能。白震民等［10］認為疲勞直接影響康復(fù)訓(xùn)練的順利開展。Glader［7］長期隨訪發(fā)現(xiàn)疲勞直接影響功能缺損程度、病程進展和死亡率，即使調(diào)整受試者年齡后也得出同樣結(jié)論。但疲勞與這些結(jié)果之間的關(guān)系并非單向，即腦卒中后的功能缺損促成疲勞，反過來，疲勞又促成了功能缺損。

4 疲勞與睡眠障礙

睡眠障礙和睡眠呼吸紊亂影響疲勞機制。睡眠障礙包括失眠、嗜睡及睡眠型態(tài)變化。資料顯示，55% ～70%的腦卒中患者有睡眠障礙，影響睡眠質(zhì)量，加重疲勞感［11］。改善睡眠和減少睡眠紊亂對緩解疲勞有益。腦卒中急性期睡眠呼吸紊亂發(fā)病率是28% ～68%，康復(fù)期為22% ～80%。一項隊列研究［12］表明，腦卒中后3年，81%的患者呼吸暫停，低通氣指數(shù)≥5%或20%的患者有呼吸暫停綜合征，視為睡眠呼吸紊亂，表現(xiàn)癥狀常被描述為疲勞。Epworth嗜睡量表探討了疲勞與白天嗜睡的差異，有助于睡眠障礙的診斷。

疲勞也歸因于慢性疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后4個月，32%的患者有輕至重度的疼痛癥狀;腦卒中后16個月，21%的患者有疼痛癥狀，認為疼痛直接導(dǎo)致疲勞［13］，40%的患者需要休息緩解疼痛［14］。

5 疲勞與抑郁

疲勞是抑郁的癥狀，大多抑郁量表考慮到這一點，使測量腦卒中患者疲勞和抑郁的研究變得困難。但一些無抑郁癥的患者也感覺疲勞。Naess［15］應(yīng)用無疲勞條目的量表測量抑郁發(fā)現(xiàn)，33%的疲勞患者無抑郁癥狀。Van der Werf［8］發(fā)現(xiàn)50%的腦卒中患者中，16% 的對照組成員有疲勞癥狀，但兩組抑郁無顯著差異，僅38%的重度疲勞患者抑郁得分較高。因此腦卒中患者疲勞和抑郁無直接聯(lián)系。

6 基礎(chǔ)性疲勞

少有研究探討疲勞與腦部病變的聯(lián)系，Ingles認為疲勞與病變部位無關(guān)［6］，Naess認為疲勞與椎基底動脈病變有關(guān)［15］。Staub認為丘腦或腦干病變的疲勞患者無明顯后遺癥或情緒問題。基礎(chǔ)性疲勞機制目前尚不清楚［1］。

7 其他相關(guān)因素

研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、卒中亞型(出血性或缺血性)、合并癥(心臟病、關(guān)節(jié)炎等)與疲勞無相關(guān)性［6］。食欲不振、性生活、失業(yè)、既往疲勞、糖尿病及偏頭痛與疲勞相關(guān)［7］。Ingles［6］發(fā)現(xiàn)腦卒中患者常用抗抑郁藥和抗癲癇藥。活動與疲勞的相關(guān)性研究存有爭議，Naess認為疲勞與步態(tài)喪失相聯(lián)系，但僅評價比較了步行組與非步行組［15］。Schepers認為疲勞與活動不利無任何聯(lián)系［16］。

8 評估與治療

8.1 評估 疲勞雖然以68%的高發(fā)生率在腦卒中患者中常見［17］，但迄今也未提出公認的評價方法。經(jīng)檢索已經(jīng)用于疲勞的評估工具包括:疲勞嚴重度量表(FSS)、個人強度目錄(CIS)、疲勞影響量表(FIS)、疲勞評價量表(FAS)、Chalder疲勞量表(CFS)、疲勞評定表(FAI)，Goteborg生活質(zhì)量評定表(GQLI)及多維疲勞目錄(MFI－20)共8種。其他探討疲勞的論著在評價疲勞時多用自行設(shè)計的問卷調(diào)查和面談記錄。被選用頻率較高的3種量表是FSS、CIS和FIS。吳春薇等［18］認為三種量表各有側(cè)重，F(xiàn)SS側(cè)重于評價腦卒中患者疲勞狀況，CIS更適于評價疲勞對患者認知的影響，而FIS更好地反映疲勞對患者實現(xiàn)社會功能的影響。目前研究多認為對腦卒中患者疲勞狀況的評估應(yīng)包括體力、認知、社會等多方面因素，即對疲勞的評價應(yīng)是多維度的。

8.2 治療

8.2.1 醫(yī)學(xué)和藥理學(xué)治療 當許多生理、生化參數(shù)失衡時，將導(dǎo)致疲勞。治療開始階段的重點是評估和對與疲勞相伴隨的潛在因素的良性處理，這些因素普遍存在于老年腦卒中人群。應(yīng)與營養(yǎng)師商討，通過營養(yǎng)的評估和介入，使患者保持應(yīng)有的能量水平并減少由于不適當飲食攝入引起的疲勞。對促成或加劇疲勞的慢性疼痛和不適，用鎮(zhèn)痛藥治療［19］。近年來，一種用于治療發(fā)作性睡眠并具有促醒作用的精神興奮劑(莫達菲尼)用于緩解腦卒中在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的疲勞，取得了一定成效。但這些藥物對疲勞治療只是經(jīng)驗上的，仍需做有效性研究。藥物療法應(yīng)謹慎應(yīng)用并只能用于診斷明確的患者。

8.2.2 非藥物治療 改善睡眠助于緩解疲勞［20］。實踐表明，運動對疲勞有重要治療作用，應(yīng)評估患者體能，由理療師制定精確的運動計劃，以確定能獲得最大益處和有害作用最小化的運動負荷。無論增加的肢體運動量有多少，都有益于改善不運動的習(xí)慣和疲勞［21］。

心理療法的介入，如認知—行為療法、分組療法或應(yīng)激處理技巧已用于治療某些患者的疲勞。另外應(yīng)教授患者減輕應(yīng)激反應(yīng)或放松技術(shù)，如催眠、引導(dǎo)意向或分散注意力對緩解疲勞也有效。

對疲勞患者、家屬和護理人員及時進行相關(guān)健康教育［22］，內(nèi)容包括識別非正常疲勞及其可能原因、相關(guān)問題發(fā)生的可能性及其對日常生活的影響 、不同疲勞的有效療法等，使患者、家屬和護理人員認識到疲勞是疾病的一個真實癥狀，這對患者的心理健康十分重要。要使患者明確，面對疲勞不應(yīng)只是忍耐，以上治療策略可以采用。

9 結(jié)論

疲勞是一多因素癥狀，主要來源有待證實，除非有一套完整的研究疲勞潛在因素及可能存在的關(guān)系的分析，再基于診斷而治療，目前沒有特效治療方法。

腦卒中后疲勞降低作業(yè)能力尚無充分的科學(xué)依據(jù)，但這一假設(shè)總結(jié)的康復(fù)方法具有吸引力。建議竭盡所能降低日?；顒幽茉闯杀荆阌谒?。

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