王 衛(wèi)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的襄性膨出［1］。動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是常見的腦血管意外，患者病情重，致殘率、致死率高，早期手術(shù)是防止動(dòng)脈瘤破裂的重要手段［2］。早期明確診斷和進(jìn)行合理的治療護(hù)理，對(duì)預(yù)后有很大影響，本文旨在探討預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期行夾閉術(shù)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月～2010年12月在我院行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期夾閉手術(shù)患者32例，其中男18例，女14例。年齡34～68歲，平均年齡51.2歲。32例均經(jīng) CT、MRI或DSA證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中單純蛛網(wǎng)膜下腔出血29例，蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室出血1例，前縱裂池出血及額葉顱內(nèi)血腫2例。血管造影(DSA)檢查提示前交通動(dòng)脈瘤12例，后交通動(dòng)脈瘤10例，大腦中動(dòng)脈瘤2例，椎動(dòng)脈瘤3例，基底動(dòng)脈瘤5例。臨床表現(xiàn)多為突發(fā)性劇烈頭痛，惡心嘔吐，腦膜刺激征，一側(cè)肢體活動(dòng)障礙，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，視力下降。術(shù)前Hunt－Hess分級(jí)［3］:Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí) 12例，Ⅳ級(jí) 1例。出院時(shí)按格拉斯哥(GCS)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)良好26例，中度殘疾4例，重度殘疾1例，植物生存1例。

1.2 治療方法 32例患者均采用顯微外科技術(shù)，選用翼點(diǎn)或改良式翼點(diǎn)入路行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)和顱內(nèi)血腫、動(dòng)脈周圍血塊清除術(shù)，給予脫水、抗感染、腦保護(hù)劑、胃黏膜保護(hù)劑治療，入院后常規(guī)給予尼莫同50 ml(10 mg)以1 mg/h持續(xù)微泵靜脈輸注15 d，術(shù)后顱內(nèi)引流結(jié)合腰穿引流血性腦脊液至腦脊液清亮。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理干預(yù) 患者因發(fā)病急，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、語言及肢體功能障礙，住院后需要絕對(duì)臥床。動(dòng)脈瘤可因情緒波動(dòng)、精神過度緊張等再次破裂而危及生命，所以護(hù)理人員應(yīng)將心理護(hù)理貫穿于疾病治療的全過程，用平和的語言和肢體語言介紹疾病相關(guān)知識(shí)，簡要介紹手術(shù)過程及治療的有效性和安全性，讓患者有安全感，消除因?qū)膊〔涣私舛a(chǎn)生的恐懼心理，激發(fā)患者以積極的心態(tài)配合治療護(hù)理。

2.2 再出血的護(hù)理干預(yù) 排除引起動(dòng)脈瘤再次破裂出血的誘因，包括保持病室的安靜，避開煩躁及氣管切開需要吸痰、翻身叩背的患者［4］。向患者及家屬說明絕對(duì)臥床休息、翻身動(dòng)作要輕、避免劇烈咳嗽、床上大小便、禁忌用力排便的重要性，必要時(shí)給予緩瀉劑。囑家屬不說或不做讓患者情緒波動(dòng)的話語或舉動(dòng)(如接久違的電話，談?wù)摷彝栴}、社會(huì)敏感的話題等)［5］，減少親友探視。頭痛劇烈者用止痛劑，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。動(dòng)脈瘤破裂出血患者40%～60%出現(xiàn)警惕性先兆，如頭痛、眼痛、臉痛或視力減退等［6］，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者出血的早期癥狀，觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化及肢體活動(dòng)情況，動(dòng)態(tài)觀察頭顱CT變化，實(shí)施GCS評(píng)分，術(shù)后注意引流液的量、顏色、性質(zhì)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血，及時(shí)處理。

2.3 消化道出血的護(hù)理干預(yù) 由于手術(shù)創(chuàng)傷大和激素、擴(kuò)張微血管藥物的應(yīng)用，容易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。入院后常規(guī)使用制酸劑或質(zhì)子泵抑制劑，術(shù)后盡早進(jìn)食預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。神志清醒的患者第1 d進(jìn)食流質(zhì)，意識(shí)障礙者第2 d鼻飼流質(zhì)，少量多餐。

2.4 腦血管痙攣(CVS)的護(hù)理干預(yù) 腦血管痙攣一般發(fā)生在出血后2～3 d，7～10 d達(dá)高峰，2～4周逐漸緩解［7］。手術(shù)及血液刺激可引起反射性腦血管收縮，減少腦血流量，引起腦組織缺血缺氧，重則可引起彌漫性腦水腫或腦梗死?；颊叱１憩F(xiàn)為SAH癥狀經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)或進(jìn)行性加重，意識(shí)障礙加重，瞳孔忽大忽小，頸項(xiàng)強(qiáng)直，白細(xì)胞持續(xù)增高，持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察有無CVS癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。持續(xù)中流量吸氧，改善腦組織缺氧。尼莫同是一種高度選擇性作用于腦組織的鈣離子拮抗劑，能有效預(yù)防和治療腦血管痙攣所致的缺血性神經(jīng)損害，注意有無血壓下降、面色潮紅等不良反應(yīng)。本組有2例用藥后血壓下降，減少用量后血壓回升。術(shù)后腦室外引流2～3 d，結(jié)合腰穿引流血性腦脊液至腦脊液清亮，從病因上減少引起CVS的因素。

2.5 電解質(zhì)紊亂的護(hù)理干預(yù) 準(zhǔn)確記錄24 h液體出入量，注意出入量的平衡，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)的變化，做好飲食指導(dǎo)，維持水電解質(zhì)平衡。

2.6 肺部感染的護(hù)理干預(yù) 保持呼吸道通暢，按時(shí)翻身叩背和霧化吸入，以利于痰液排出。氣管切開患者嚴(yán)格無菌操作，注意濕化氣道，及時(shí)清除呼吸道分泌物，持續(xù)中流量吸氧。鼻飼前，抬高床頭30°～45°，防止胃內(nèi)容物反流，當(dāng)嘔吐劇烈或明顯反流時(shí)，行胃腸減壓。

3 小結(jié)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤極易破裂，在急性期內(nèi)盡早行夾閉動(dòng)脈瘤術(shù)和清除顱內(nèi)血腫、動(dòng)脈周圍血塊及腦池內(nèi)積血，可使腦血管痙攣緩解［8］，清除腦血管痙攣的部分誘因。隨著顯微外科技術(shù)、影像學(xué)的不斷進(jìn)步，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在不斷下降，確立了動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉這一金標(biāo)準(zhǔn)的牢固地位［9］，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)師仔細(xì)評(píng)估患者病情，進(jìn)行有效的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，降低再次出血、消化道出血、腦血管痙攣、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)此類患者的預(yù)后有重要的意義。精神緊張與情緒波動(dòng)可使機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫3個(gè)中介機(jī)制的平衡失調(diào)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、血管痙攣，誘發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血［10］。充分了解患者的心理狀態(tài)，做好患者及家屬的心理護(hù)理是防止顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血的重要措施。提示我們，預(yù)見性、有針對(duì)性地實(shí)施護(hù)理干預(yù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期行夾閉術(shù)患者的康復(fù)及并發(fā)癥的預(yù)防具有明顯的協(xié)同作用，可提高患者的生存質(zhì)量。

［1］ 曹偉新，李樂之主編.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006－387.

［2］ Van Gijn J，Rinkel G.Submachnoid hemorrhage:diagnosis，causes and management.Brain，2001，124:249 －278.

［3］ 王忠誠主編.腦血管病及其外科治療［M］.北京:北京出版社，1994:74.

［4］ 陳映紅.持續(xù)腰大池引流腦脊液護(hù)理對(duì)急性院內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者顱內(nèi)壓及預(yù)后的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(4):20.

［5］ 張永琴，蔡艷麗，郭絲錦，等.全員知情氛圍護(hù)理對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人術(shù)前期的安全保護(hù)作用［J］.護(hù)理研究，20O7，21(8A):2034－2035.

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［8］ 秦向振，馬廉亭，胡軍民，等.顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的治療［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，5(1):653 －655.

［9］ 陳映紅.護(hù)理干預(yù)對(duì)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行早期夾閉手術(shù)患者再次出血及預(yù)后的影響［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(2):34 －35.

［10］ 王忠誠主編.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:350－373.