趙 暉，李芳華

（天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科，天津 300122）

紅皮癥型銀屑病是銀屑病中最嚴(yán)重的一種類型，臨床表現(xiàn)為剝脫性皮炎。初期時(shí)，原有皮損部位潮紅，迅速擴(kuò)大，最后全身彌漫性潮紅，表面覆有大量麩皮樣鱗屑，不斷脫落。大皰類天皰瘡是一種獲得性自身免疫性疾病，為表皮下大皰，基膜帶有免疫球蛋白和補(bǔ)體抗體。多數(shù)患者血清中有抗表皮基膜帶自身抗體[1]。紅皮癥型銀屑病合并大皰類天皰瘡臨床上比較少見(jiàn)。我科于2010年5月4日收治了一例紅皮癥型銀屑病合并大皰類天皰瘡的男性中年患者，經(jīng)過(guò)30 d的精心治療和護(hù)理，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，50歲，已婚。因“周身紅斑、丘疹、鱗屑24年，腫脹，四肢水皰、大皰3個(gè)月”于2010年5月4日收入我科?；颊呷朐呵?4年周身紅斑、丘疹、鱗屑，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為銀屑病，給予中藥湯劑及外用藥治療(具體不詳)，此后在多家醫(yī)院就診。3個(gè)月前在唐山某醫(yī)院就診，給予中藥湯劑口服1個(gè)月(具體不詳)。1個(gè)月前病情加重，皮疹增多，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予肌肉注射藥物(不詳)7 d，隨后給予強(qiáng)的松4片口服4 d，停藥后癥狀加重。周身紅斑、丘疹、水皰、大皰，破潰，滲出，為進(jìn)一步診斷收治入院。入院后完善各種檢查：血常規(guī)WBC 10.2×109/L，中性粒細(xì)胞77.6%，淋巴細(xì)胞15.1%。生化全項(xiàng)回報(bào)：總蛋白48.4 g/L，白蛋白28.3 g/L，球蛋白20.10 g/L，白蛋白、球蛋白之比為1.4，Ca 2.06 mmol/L。病理、直接免疫熒光回報(bào)為基底IgG沉積帶(+)，基底膜補(bǔ)體C3沉基帶(+)，符合大皰類天皰瘡的診斷。入院后第2、3天高熱，體溫在37.5℃～39℃之間，遵照醫(yī)囑給予抗炎、抗過(guò)敏、激素靜脈輸入、免疫抑制劑、中藥清熱涼血等藥物治療。30 d后，患者周身潮紅腫脹消退，皮疹干燥，顏色變淺，鱗屑減少，水皰消退，沒(méi)有新的皮疹水皰出現(xiàn)，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者由于銀屑病反復(fù)發(fā)作有20余年，又并發(fā)大皰類天皰瘡，而患者年齡只有50歲，病情較重，皮膚潮紅、腫脹、泛發(fā)水皰、大皰，部分糜爛，自我形象嚴(yán)重受損，給患者身心造成巨大傷害，承受著沉重的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)患此二種疾病更是少見(jiàn)，使治療更加復(fù)雜，患者因此更加悲觀、失望、無(wú)助，尤其害怕家人及醫(yī)護(hù)工作者的嫌棄、歧視，對(duì)疾病的治療明顯缺乏信心。入院后臥床不起，悶悶不樂(lè)，不愿與他人交流，易激惹，表現(xiàn)出焦慮、煩躁的情緒。護(hù)理人員在護(hù)理患者的過(guò)程中首先要建立起相互理解、相互信任的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)與患者的交流，經(jīng)常巡視，尋找適當(dāng)時(shí)機(jī)與其談心，向患者闡明心理狀態(tài)對(duì)疾病康復(fù)的重要性，積極樂(lè)觀的情緒，穩(wěn)定的心態(tài)對(duì)疾病的康復(fù)有明顯的促進(jìn)作用。讓患者了解發(fā)病原因、危險(xiǎn)因素、病程發(fā)展、治療及預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，避免心理應(yīng)激，給與患者精心周到的生活護(hù)理，盡量滿足患者需求，耐心傾聽(tīng)患者的心聲，在語(yǔ)言與行動(dòng)上給予患者最大的鼓勵(lì)和支持。同時(shí)也要做好家屬的工作，使其充分的理解患者的心情。家人的情感支持和照顧是患者最大的心理安慰?？梢杂寐?tīng)音樂(lè)、聽(tīng)廣播的方法轉(zhuǎn)移其對(duì)疾病的注意力，和患者回憶生活中美好的事情，以喚起內(nèi)心充滿希望，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。

2.2 預(yù)防感染 天皰瘡是一組自身免疫性疾病，患者皮膚腫脹、水皰、大皰、破潰、形成糜爛面，每天用激素治療易使免疫功能下降，更易造成感染，做好預(yù)防工作極為重要。

2.2.1 一般護(hù)理 患者安置于單人房間，室溫保持在24℃～28℃，相對(duì)濕度為40%～50%。專人護(hù)理，物床專用，每天病室通風(fēng)兩次，每次30 min，每天紫外線消毒兩次，床頭柜、地面每天消毒一次，與家屬做好解釋工作，限制探視數(shù)量、人員、時(shí)間?；颊呙刻炱ば驾^多，應(yīng)及時(shí)清掃，床單位保持清潔、干燥，每天更換被套、大單、衣褲，并予高壓滅菌。給患者使用拱形護(hù)架，可以防止被服直接接觸糜爛面而造成感染?；颊呷朐撼跗谂P床不起，協(xié)助為患者2 h變換一次體位，避免褥瘡的發(fā)生。翻身時(shí)盡量抬離皮損部位，避免拖、拉等動(dòng)作，防止水皰擦破。

2.2.2 皮損護(hù)理 皮損應(yīng)采用暴露療法，注意保持皮膚的清潔干燥。協(xié)助剪短指甲，禁止用手搔抓皮膚。在做各種治療護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作?；颊呷砟[脹，皮膚起水皰，表面皮膚脫落，給靜脈穿刺和固定帶來(lái)了困難。在靜脈穿刺過(guò)程中要注意保護(hù)血管，認(rèn)真選擇穿刺部位，從四肢遠(yuǎn)端開(kāi)始穿刺。抽血、靜脈輸液扎止血帶時(shí)遠(yuǎn)離水皰處并墊以無(wú)菌紗布，避免給患者造成的痛苦。勿用膠布粘貼?；颊咂つw部分形成糜爛面，可用0.1%雷夫奴爾溶液分三次濕敷患處。正確的濕敷方法：使用比創(chuàng)面略大的消毒紗布4～6層(普通消毒口罩也可代用)，浸透上濕敷溶液，略擰干，以不滴水為度，放在創(chuàng)面上。根據(jù)創(chuàng)面滲液情況，平均每隔15～30 min更換紗布一次，要保持紗布清潔和潮濕，濕敷的主要作用是通過(guò)紗布的虹吸作用，使創(chuàng)面上的滲液全部被紗布吸收，再加上不斷冷敷，使皮下擴(kuò)張的毛細(xì)血管收縮，新的滲液完全減少，達(dá)到創(chuàng)面清潔的目的，可起到抗炎作用[2]。紗布?jí)|敷上后應(yīng)輕輕按壓局部，紗布與皮膚緊密貼合，使藥液能夠充分接觸破損皮膚，更好起到消炎的作用。濕敷到時(shí)間取下時(shí)，如以干燥可用藥液浸濕慢慢取下，勿強(qiáng)行接下。較厚的痂皮應(yīng)及時(shí)清除，操作宜輕巧迅速。不宜脫落時(shí)不可強(qiáng)行撕脫，對(duì)于表皮松懈但未剝脫的給予保留，盡量不使水皰破潰，并使用氦氖激光治療儀照射局部15～30 min，每天一次。較大的水皰經(jīng)消毒后在水皰最低位在無(wú)菌狀態(tài)下用5～20 ml無(wú)菌注射器將其液體吸出，保持皰壁的完整，以避免感染。較小的水皰可待其自行吸收，不予處理。

2.3 密切觀察病情 根據(jù)病情需要巡視患者，密切觀察皮疹分布的部位、顏色、大小、形狀，水皰是否破損及有無(wú)感染、腫脹消退情況、有無(wú)新的水皰出現(xiàn)，觀察創(chuàng)面滲液滲血程度、水皰破潰糜爛范圍有無(wú)縮小。監(jiān)測(cè)生命體征的變化，觀察用藥反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，做好床頭交接班，為醫(yī)生提供正確病情信息。

2.4 高熱護(hù)理 患者入院后第2天，體溫在39℃左右，主要表現(xiàn)為畏寒、無(wú)汗、呼吸急促。密切觀察患者病情。每天監(jiān)測(cè)體溫1次/2～4 h，繪制于體溫單上，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量體溫，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并做緊急處理。遵醫(yī)囑給予冰袋冷敷物理方法進(jìn)行降溫；禁忌用酒精降溫，可用無(wú)菌紗布包裹冰袋置于腋下、前額作物理降溫，遵照醫(yī)囑給予新黃片、紫雪散等中藥降溫。服藥后加強(qiáng)巡視，觀察體溫變化并記錄?；颊咴谕藷徇^(guò)程中大量出汗，未出現(xiàn)血壓下降、虛脫現(xiàn)象。應(yīng)及時(shí)擦干汗液，病情穩(wěn)定后更換衣被，注意保暖。評(píng)估患者體液的丟失量，及時(shí)補(bǔ)充水分，協(xié)助患者用吸管少量多次飲水，每次200 ml左右，高熱時(shí)應(yīng)清淡易消化的半流質(zhì)飲食，少量多餐，以保證機(jī)體的需要。由于高熱丟失過(guò)多體液可適量增加鹽的攝入量。高熱時(shí)每天早晚應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理，飲食前、后均應(yīng)用淡鹽水漱口，患者口唇干燥協(xié)助涂以橄欖油或液狀石蠟。

2.5 藥物護(hù)理 由于糖皮質(zhì)激素是目前治療天皰瘡的最有效藥物，而銀屑病一般不主張使用激素治療，他們的治療方案相矛盾，所以在應(yīng)用激素前要與患者做好解釋工作，告知使用激素的作用及的副作用，以取得患者合作?；颊呙刻祆o脈輸入氟美松用量為66 mg，要嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，嚴(yán)格查對(duì)制度，劑量要準(zhǔn)確，時(shí)間要定時(shí)。在靜脈輸入過(guò)程中加強(qiáng)巡視，觀察局部有無(wú)腫脹、藥液有無(wú)滲出，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，以保證激素準(zhǔn)確輸入。在用藥過(guò)程中，我們應(yīng)密切觀察有無(wú)藥物副作用發(fā)生，并定期復(fù)查血、尿便常規(guī)及肝、腎功能。觀察有無(wú)腹痛、腹脹及惡心嘔吐等癥狀，觀察大便性狀和顏色，有無(wú)潛血，如有異常及時(shí)送檢。每天監(jiān)測(cè)血壓一次、定期監(jiān)測(cè)血糖，夜間加強(qiáng)巡視，了解患者睡眠情況，觀察有無(wú)精神興奮、失眠等癥狀。應(yīng)用激素10 d后，皮疹明顯好轉(zhuǎn)，激素開(kāi)始逐步減量，在減藥過(guò)程中，注意觀察是否有新的皮疹水皰出現(xiàn)，患者直至出院也未發(fā)生反跳。

2.6 飲食護(hù)理 患者周身大量脫屑，水皰滲液，丟失大量蛋白質(zhì)，出現(xiàn)低蛋白血癥，飲食原則上應(yīng)給予高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽、含鈣為原則。增加蛋白質(zhì)豐富的食物的攝入量，如：瘦肉、雞蛋、豆制品、藕粉等。除三餐外加餐二次，可加牛奶、豆?jié){、蛋糕等。多食新鮮的蔬菜、水果，如橙子、絲瓜等含豐富維生素食物。每天烹調(diào)鹽的攝入量控制在2～4 g。必要時(shí)遵醫(yī)囑服用鈣片補(bǔ)充鈣質(zhì)。使用激素后患者容易饑餓，告知患者宜少量多餐，控制食物總量，同時(shí)食物應(yīng)以消化，勿食生冷過(guò)飽、過(guò)硬的食物。勿食辛辣、牛羊肉、海鮮等刺激性食物。注意食物的色、香、味，根據(jù)患者口味搭配飲食，以增加患者的食欲，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。

2.7 出院指導(dǎo) 出院時(shí)指導(dǎo)患者保持樂(lè)觀開(kāi)朗的情緒，建立有規(guī)律的生活，避免精神緊張、勞累，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。預(yù)防感冒，避免各種感染，戒煙酒。避免進(jìn)食辛辣、魚蝦、羊肉等刺激性食物。保持皮膚清潔、干燥，勤更換衣物，勤剪指甲，勿搔抓皮膚。加強(qiáng)體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合，提高身體免疫力?；颊叱鲈汉罄^續(xù)使用激素治療，告知患者要按醫(yī)囑執(zhí)行，勿擅自停藥或減量。定期復(fù)診，注意觀察皮疹變化，如有異常及時(shí)就醫(yī)。

3 體會(huì)

本例紅皮癥型銀屑病合并大皰類天皰瘡在臨床上比較少見(jiàn)，給護(hù)理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，也給我們提出了更高的要求。本例患者由于身患二病，身心嚴(yán)重受創(chuàng)，表現(xiàn)出焦慮急躁的情緒，在護(hù)理中要首先建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，做好心理護(hù)理，使其積極配合治療，同時(shí)認(rèn)真觀察病情變化及藥物反應(yīng)，正確處理創(chuàng)面，預(yù)防感染的發(fā)生，合理搭配飲食保證機(jī)體攝入量，做好高熱的對(duì)證護(hù)理，患者治療護(hù)理療效明顯，30 d后出院。做好出院指導(dǎo)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

[1]趙 辨.臨床皮膚病學(xué)[M].6版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:765,806.

[2]陳 丹,李澤春,冉小平,等.外用藥治療銀屑病的臨床觀察及護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,17(3):169-170.