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        一例紅皮癥型銀屑病合并大皰類天皰瘡的護(hù)理

        2011-04-08 21:20:16李芳華
        海南醫(yī)學(xué) 2011年2期
        關(guān)鍵詞:天皰瘡水皰紗布

        趙 暉,李芳華

        (天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科,天津 300122)

        紅皮癥型銀屑病是銀屑病中最嚴(yán)重的一種類型,臨床表現(xiàn)為剝脫性皮炎。初期時(shí),原有皮損部位潮紅,迅速擴(kuò)大,最后全身彌漫性潮紅,表面覆有大量麩皮樣鱗屑,不斷脫落。大皰類天皰瘡是一種獲得性自身免疫性疾病,為表皮下大皰,基膜帶有免疫球蛋白和補(bǔ)體抗體。多數(shù)患者血清中有抗表皮基膜帶自身抗體[1]。紅皮癥型銀屑病合并大皰類天皰瘡臨床上比較少見(jiàn)。我科于2010年5月4日收治了一例紅皮癥型銀屑病合并大皰類天皰瘡的男性中年患者,經(jīng)過(guò)30 d的精心治療和護(hù)理,患者癥狀好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下:

        1 病例簡(jiǎn)介

        患者,男性,50歲,已婚。因“周身紅斑、丘疹、鱗屑24年,腫脹,四肢水皰、大皰3個(gè)月”于2010年5月4日收入我科?;颊呷朐呵?4年周身紅斑、丘疹、鱗屑,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為銀屑病,給予中藥湯劑及外用藥治療(具體不詳),此后在多家醫(yī)院就診。3個(gè)月前在唐山某醫(yī)院就診,給予中藥湯劑口服1個(gè)月(具體不詳)。1個(gè)月前病情加重,皮疹增多,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予肌肉注射藥物(不詳)7 d,隨后給予強(qiáng)的松4片口服4 d,停藥后癥狀加重。周身紅斑、丘疹、水皰、大皰,破潰,滲出,為進(jìn)一步診斷收治入院。入院后完善各種檢查:血常規(guī)WBC 10.2×109/L,中性粒細(xì)胞77.6%,淋巴細(xì)胞15.1%。生化全項(xiàng)回報(bào):總蛋白48.4 g/L,白蛋白28.3 g/L,球蛋白20.10 g/L,白蛋白、球蛋白之比為1.4,Ca 2.06 mmol/L。病理、直接免疫熒光回報(bào)為基底IgG沉積帶(+),基底膜補(bǔ)體C3沉基帶(+),符合大皰類天皰瘡的診斷。入院后第2、3天高熱,體溫在37.5℃~39℃之間,遵照醫(yī)囑給予抗炎、抗過(guò)敏、激素靜脈輸入、免疫抑制劑、中藥清熱涼血等藥物治療。30 d后,患者周身潮紅腫脹消退,皮疹干燥,顏色變淺,鱗屑減少,水皰消退,沒(méi)有新的皮疹水皰出現(xiàn),病情好轉(zhuǎn)出院。

        2 護(hù)理

        2.1 心理護(hù)理 患者由于銀屑病反復(fù)發(fā)作有20余年,又并發(fā)大皰類天皰瘡,而患者年齡只有50歲,病情較重,皮膚潮紅、腫脹、泛發(fā)水皰、大皰,部分糜爛,自我形象嚴(yán)重受損,給患者身心造成巨大傷害,承受著沉重的心理負(fù)擔(dān),同時(shí)患此二種疾病更是少見(jiàn),使治療更加復(fù)雜,患者因此更加悲觀、失望、無(wú)助,尤其害怕家人及醫(yī)護(hù)工作者的嫌棄、歧視,對(duì)疾病的治療明顯缺乏信心。入院后臥床不起,悶悶不樂(lè),不愿與他人交流,易激惹,表現(xiàn)出焦慮、煩躁的情緒。護(hù)理人員在護(hù)理患者的過(guò)程中首先要建立起相互理解、相互信任的護(hù)患關(guān)系,加強(qiáng)與患者的交流,經(jīng)常巡視,尋找適當(dāng)時(shí)機(jī)與其談心,向患者闡明心理狀態(tài)對(duì)疾病康復(fù)的重要性,積極樂(lè)觀的情緒,穩(wěn)定的心態(tài)對(duì)疾病的康復(fù)有明顯的促進(jìn)作用。讓患者了解發(fā)病原因、危險(xiǎn)因素、病程發(fā)展、治療及預(yù)后等相關(guān)知識(shí),避免心理應(yīng)激,給與患者精心周到的生活護(hù)理,盡量滿足患者需求,耐心傾聽(tīng)患者的心聲,在語(yǔ)言與行動(dòng)上給予患者最大的鼓勵(lì)和支持。同時(shí)也要做好家屬的工作,使其充分的理解患者的心情。家人的情感支持和照顧是患者最大的心理安慰??梢杂寐?tīng)音樂(lè)、聽(tīng)廣播的方法轉(zhuǎn)移其對(duì)疾病的注意力,和患者回憶生活中美好的事情,以喚起內(nèi)心充滿希望,從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。

        2.2 預(yù)防感染 天皰瘡是一組自身免疫性疾病,患者皮膚腫脹、水皰、大皰、破潰、形成糜爛面,每天用激素治療易使免疫功能下降,更易造成感染,做好預(yù)防工作極為重要。

        2.2.1 一般護(hù)理 患者安置于單人房間,室溫保持在24℃~28℃,相對(duì)濕度為40%~50%。專人護(hù)理,物床專用,每天病室通風(fēng)兩次,每次30 min,每天紫外線消毒兩次,床頭柜、地面每天消毒一次,與家屬做好解釋工作,限制探視數(shù)量、人員、時(shí)間?;颊呙刻炱ば驾^多,應(yīng)及時(shí)清掃,床單位保持清潔、干燥,每天更換被套、大單、衣褲,并予高壓滅菌。給患者使用拱形護(hù)架,可以防止被服直接接觸糜爛面而造成感染?;颊呷朐撼跗谂P床不起,協(xié)助為患者2 h變換一次體位,避免褥瘡的發(fā)生。翻身時(shí)盡量抬離皮損部位,避免拖、拉等動(dòng)作,防止水皰擦破。

        2.2.2 皮損護(hù)理 皮損應(yīng)采用暴露療法,注意保持皮膚的清潔干燥。協(xié)助剪短指甲,禁止用手搔抓皮膚。在做各種治療護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作?;颊呷砟[脹,皮膚起水皰,表面皮膚脫落,給靜脈穿刺和固定帶來(lái)了困難。在靜脈穿刺過(guò)程中要注意保護(hù)血管,認(rèn)真選擇穿刺部位,從四肢遠(yuǎn)端開(kāi)始穿刺。抽血、靜脈輸液扎止血帶時(shí)遠(yuǎn)離水皰處并墊以無(wú)菌紗布,避免給患者造成的痛苦。勿用膠布粘貼?;颊咂つw部分形成糜爛面,可用0.1%雷夫奴爾溶液分三次濕敷患處。正確的濕敷方法:使用比創(chuàng)面略大的消毒紗布4~6層(普通消毒口罩也可代用),浸透上濕敷溶液,略擰干,以不滴水為度,放在創(chuàng)面上。根據(jù)創(chuàng)面滲液情況,平均每隔15~30 min更換紗布一次,要保持紗布清潔和潮濕,濕敷的主要作用是通過(guò)紗布的虹吸作用,使創(chuàng)面上的滲液全部被紗布吸收,再加上不斷冷敷,使皮下擴(kuò)張的毛細(xì)血管收縮,新的滲液完全減少,達(dá)到創(chuàng)面清潔的目的,可起到抗炎作用[2]。紗布?jí)|敷上后應(yīng)輕輕按壓局部,紗布與皮膚緊密貼合,使藥液能夠充分接觸破損皮膚,更好起到消炎的作用。濕敷到時(shí)間取下時(shí),如以干燥可用藥液浸濕慢慢取下,勿強(qiáng)行接下。較厚的痂皮應(yīng)及時(shí)清除,操作宜輕巧迅速。不宜脫落時(shí)不可強(qiáng)行撕脫,對(duì)于表皮松懈但未剝脫的給予保留,盡量不使水皰破潰,并使用氦氖激光治療儀照射局部15~30 min,每天一次。較大的水皰經(jīng)消毒后在水皰最低位在無(wú)菌狀態(tài)下用5~20 ml無(wú)菌注射器將其液體吸出,保持皰壁的完整,以避免感染。較小的水皰可待其自行吸收,不予處理。

        2.3 密切觀察病情 根據(jù)病情需要巡視患者,密切觀察皮疹分布的部位、顏色、大小、形狀,水皰是否破損及有無(wú)感染、腫脹消退情況、有無(wú)新的水皰出現(xiàn),觀察創(chuàng)面滲液滲血程度、水皰破潰糜爛范圍有無(wú)縮小。監(jiān)測(cè)生命體征的變化,觀察用藥反應(yīng),準(zhǔn)確記錄24 h出入量,做好床頭交接班,為醫(yī)生提供正確病情信息。

        2.4 高熱護(hù)理 患者入院后第2天,體溫在39℃左右,主要表現(xiàn)為畏寒、無(wú)汗、呼吸急促。密切觀察患者病情。每天監(jiān)測(cè)體溫1次/2~4 h,繪制于體溫單上,必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量體溫,及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并做緊急處理。遵醫(yī)囑給予冰袋冷敷物理方法進(jìn)行降溫;禁忌用酒精降溫,可用無(wú)菌紗布包裹冰袋置于腋下、前額作物理降溫,遵照醫(yī)囑給予新黃片、紫雪散等中藥降溫。服藥后加強(qiáng)巡視,觀察體溫變化并記錄?;颊咴谕藷徇^(guò)程中大量出汗,未出現(xiàn)血壓下降、虛脫現(xiàn)象。應(yīng)及時(shí)擦干汗液,病情穩(wěn)定后更換衣被,注意保暖。評(píng)估患者體液的丟失量,及時(shí)補(bǔ)充水分,協(xié)助患者用吸管少量多次飲水,每次200 ml左右,高熱時(shí)應(yīng)清淡易消化的半流質(zhì)飲食,少量多餐,以保證機(jī)體的需要。由于高熱丟失過(guò)多體液可適量增加鹽的攝入量。高熱時(shí)每天早晚應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理,飲食前、后均應(yīng)用淡鹽水漱口,患者口唇干燥協(xié)助涂以橄欖油或液狀石蠟。

        2.5 藥物護(hù)理 由于糖皮質(zhì)激素是目前治療天皰瘡的最有效藥物,而銀屑病一般不主張使用激素治療,他們的治療方案相矛盾,所以在應(yīng)用激素前要與患者做好解釋工作,告知使用激素的作用及的副作用,以取得患者合作?;颊呙刻祆o脈輸入氟美松用量為66 mg,要嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行,嚴(yán)格查對(duì)制度,劑量要準(zhǔn)確,時(shí)間要定時(shí)。在靜脈輸入過(guò)程中加強(qiáng)巡視,觀察局部有無(wú)腫脹、藥液有無(wú)滲出,出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,以保證激素準(zhǔn)確輸入。在用藥過(guò)程中,我們應(yīng)密切觀察有無(wú)藥物副作用發(fā)生,并定期復(fù)查血、尿便常規(guī)及肝、腎功能。觀察有無(wú)腹痛、腹脹及惡心嘔吐等癥狀,觀察大便性狀和顏色,有無(wú)潛血,如有異常及時(shí)送檢。每天監(jiān)測(cè)血壓一次、定期監(jiān)測(cè)血糖,夜間加強(qiáng)巡視,了解患者睡眠情況,觀察有無(wú)精神興奮、失眠等癥狀。應(yīng)用激素10 d后,皮疹明顯好轉(zhuǎn),激素開(kāi)始逐步減量,在減藥過(guò)程中,注意觀察是否有新的皮疹水皰出現(xiàn),患者直至出院也未發(fā)生反跳。

        2.6 飲食護(hù)理 患者周身大量脫屑,水皰滲液,丟失大量蛋白質(zhì),出現(xiàn)低蛋白血癥,飲食原則上應(yīng)給予高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽、含鈣為原則。增加蛋白質(zhì)豐富的食物的攝入量,如:瘦肉、雞蛋、豆制品、藕粉等。除三餐外加餐二次,可加牛奶、豆?jié){、蛋糕等。多食新鮮的蔬菜、水果,如橙子、絲瓜等含豐富維生素食物。每天烹調(diào)鹽的攝入量控制在2~4 g。必要時(shí)遵醫(yī)囑服用鈣片補(bǔ)充鈣質(zhì)。使用激素后患者容易饑餓,告知患者宜少量多餐,控制食物總量,同時(shí)食物應(yīng)以消化,勿食生冷過(guò)飽、過(guò)硬的食物。勿食辛辣、牛羊肉、海鮮等刺激性食物。注意食物的色、香、味,根據(jù)患者口味搭配飲食,以增加患者的食欲,保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。

        2.7 出院指導(dǎo) 出院時(shí)指導(dǎo)患者保持樂(lè)觀開(kāi)朗的情緒,建立有規(guī)律的生活,避免精神緊張、勞累,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。預(yù)防感冒,避免各種感染,戒煙酒。避免進(jìn)食辛辣、魚蝦、羊肉等刺激性食物。保持皮膚清潔、干燥,勤更換衣物,勤剪指甲,勿搔抓皮膚。加強(qiáng)體育鍛煉,注意勞逸結(jié)合,提高身體免疫力?;颊叱鲈汉罄^續(xù)使用激素治療,告知患者要按醫(yī)囑執(zhí)行,勿擅自停藥或減量。定期復(fù)診,注意觀察皮疹變化,如有異常及時(shí)就醫(yī)。

        3 體會(huì)

        本例紅皮癥型銀屑病合并大皰類天皰瘡在臨床上比較少見(jiàn),給護(hù)理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn),也給我們提出了更高的要求。本例患者由于身患二病,身心嚴(yán)重受創(chuàng),表現(xiàn)出焦慮急躁的情緒,在護(hù)理中要首先建立相互信任的護(hù)患關(guān)系,做好心理護(hù)理,使其積極配合治療,同時(shí)認(rèn)真觀察病情變化及藥物反應(yīng),正確處理創(chuàng)面,預(yù)防感染的發(fā)生,合理搭配飲食保證機(jī)體攝入量,做好高熱的對(duì)證護(hù)理,患者治療護(hù)理療效明顯,30 d后出院。做好出院指導(dǎo),預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

        [1]趙 辨.臨床皮膚病學(xué)[M].6版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:765,806.

        [2]陳 丹,李澤春,冉小平,等.外用藥治療銀屑病的臨床觀察及護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,17(3):169-170.

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