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        124例賁門癌經(jīng)胸切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理

        2011-04-08 20:49:09陳立清高計(jì)巧劉艷茹傅會(huì)芳劉玉芬
        護(hù)理實(shí)踐與研究 2011年18期
        關(guān)鍵詞:賁門癌縱膈胃管

        陳立清 高計(jì)巧 劉艷茹 傅會(huì)芳 劉玉芬

        賁門癌經(jīng)胸切除術(shù)是采用食管殘胃端側(cè)吻合,強(qiáng)調(diào)無張力、無扭曲、血供好、黏膜對(duì)合整齊、單層吻合加大網(wǎng)膜覆蓋、最大限度的恢復(fù)胃腸正常功能。我院2004年1月~2008年12月對(duì)124例賁門癌患者采用經(jīng)胸切除術(shù),經(jīng)精心的圍手術(shù)期護(hù)理,患者并發(fā)癥發(fā)生較少,且無嚴(yán)重并發(fā)癥,取得了滿意效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組患者124例,男98例,女26例。年齡37~84歲,平均58.3歲。食管遠(yuǎn)端腺癌(Ⅰ型)23例,狹義的賁門腺癌(Ⅱ型)47例,賁門下腺癌(Ⅲ型)54例。均經(jīng)術(shù)前胃鏡及術(shù)后病理確診為賁門癌。

        1.2 治療方法 本組124例患者均在全身麻醉下采用左開胸后外側(cè)切口路徑行賁門癌根治手術(shù),其中行近端胃大部切除食管殘胃主動(dòng)脈弓下吻合術(shù)110例,全胃切除食管空腸吻合術(shù)9例,局部晚期賁門癌行脾、胰、胃聯(lián)合臟器切除術(shù)5例。術(shù)中清掃隆突以下的縱膈淋巴結(jié)(隆突下、下肺動(dòng)脈旁、胸下段食管旁、下肺韌帶旁)及腹腔淋巴結(jié)(賁門旁、胃小彎、胃大彎、胃左血管旁、脾門、脾動(dòng)脈旁),將切除的各組淋巴結(jié)計(jì)數(shù)后分裝進(jìn)行病理學(xué)檢查。本組124例患者共清除病理學(xué)檢查的淋巴結(jié)2 530個(gè),平均每例20.4個(gè)。其中縱膈淋巴結(jié)672個(gè),占所切淋巴結(jié)的26.6%,平均每例5.4個(gè)。以隆突下為最多。病理發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)616個(gè),轉(zhuǎn)移度24.3%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者91例,占73.3%,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者33例,占26.7%;縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20.2%(25/124),縱膈淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率以下端食管旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為最高16.9%,隆突下也高達(dá)9.4%,5例局部晚期賁門癌縱膈淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移率100%。

        2 結(jié)果

        本組共發(fā)生并發(fā)癥13例,占10.5%,其中術(shù)后胸內(nèi)出血2例,肺部并發(fā)癥5例,肺栓塞1例,切口感染5例,無吻合口瘺、呼吸衰竭及術(shù)后死亡。

        3 圍手術(shù)期護(hù)理

        3.1 術(shù)前護(hù)理

        3.1.1 心理護(hù)理 患者突然診斷為癌癥,對(duì)此診斷難以接受,出現(xiàn)抑郁、恐懼心理,擔(dān)心自己給家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此護(hù)理人員應(yīng)站在同情的角度,傾聽患者的傾訴,為其講解成功手術(shù)案例并增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

        3.1.2 充分做好術(shù)前準(zhǔn)備 (1)飲食指導(dǎo)。了解患者的進(jìn)食情況,及時(shí)糾正營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂情況。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,減輕對(duì)食管壁的創(chuàng)傷[1]。(2)胃腸道準(zhǔn)備。術(shù)前3 d常規(guī)應(yīng)用慶大霉素8萬U,空腹口服3次/d。囑患者術(shù)前3 d進(jìn)無渣流質(zhì)飲食,術(shù)前1 d進(jìn)易消化飲食,術(shù)前晚和術(shù)晨進(jìn)行清潔灌腸,至灌洗液完全清潔為止。(3)呼吸道準(zhǔn)備。囑患者術(shù)前2周戒煙[2],鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式深呼吸、縮唇呼吸和有效咳嗽。對(duì)于有呼吸道感染的患者進(jìn)行針對(duì)性的治療,尤其是老年患者常伴有呼吸道感染,應(yīng)全身或局部應(yīng)用有效抗菌藥物治療,以保證手術(shù)順利進(jìn)行,預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。(4)其他。解釋留置胃管的重要性及術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)的原因,告知患者需要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)食,指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、排便的方法。

        3.2 術(shù)后護(hù)理

        3.2.1 密切觀察生命體征變化,每15~30 mim測(cè)心率、脈搏、體溫、呼吸、血壓及血氧飽和度1次,術(shù)后4 h內(nèi)持續(xù)給予中流量氧氣吸入,2~4 L/min,麻醉未完全清醒時(shí)取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),待患者完全清醒后,搖高床頭15°,觀察15~30 min,確定患者生命體征無變化,搖高床頭30°。

        3.2.2 觀察胸腔管銜接是否緊密,引流瓶水平面有無波動(dòng),妥善固定引流瓶,嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。本組2例患者胸腔引流的血性液超過100 ml,連續(xù)4~6 h,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師行再次開胸止血恢復(fù)順利。

        3.2.3 術(shù)后第1 d鼓勵(lì)患者每小時(shí)至少深呼吸10次,以促進(jìn)肺擴(kuò)張和換氣,此后鼓勵(lì)患者每2 h做數(shù)次深呼吸,有效咳嗽、咳痰,痰液不易咳出時(shí)給予超聲霧化吸入,每日3次,國產(chǎn)震動(dòng)排痰機(jī)給予震動(dòng)排痰,每日2次,每次15~20 min。本組有5例患者出現(xiàn)切口疼痛、咳痰困難,經(jīng)霧化及體外震動(dòng)排痰,協(xié)助壓迫氣管刺激咳嗽后把痰液及時(shí)咳出,未發(fā)生肺部感染。

        3.2.4 每班檢查胃管固定情況,妥善固定胃管,用繃帶將胃管貼近鼻端處系緊,繞過頭部系于耳邊以防不慎將胃管脫出,保持有效的胃腸減壓,實(shí)施行之有效的負(fù)壓吸引,對(duì)減輕吻合口張力,改善吻合口血供,預(yù)防吻合口瘺至關(guān)重要[3]。密切觀察引流胃液的量、性質(zhì)、顏色及氣味并準(zhǔn)確記錄,胃管的位置不可隨意調(diào)整,如果不慎將胃管脫出,應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,不應(yīng)再盲目插入,以免損傷吻合口造成吻合口瘺。本組無1例吻合口瘺的發(fā)生。

        3.2.5 鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng),可預(yù)防肺不張,改善呼吸循環(huán)功能,防止深靜脈血栓形成,預(yù)防肺栓塞[4]。麻醉清醒后即可在護(hù)士或家屬的幫助下進(jìn)行肢體功能鍛煉,主動(dòng)活動(dòng)雙下肢做足趾、踝泵運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)量以不引起疲勞及疼痛為度。進(jìn)行功能鍛煉的過程中應(yīng)妥善保護(hù)好引流管,嚴(yán)密觀察病情的變化,如出現(xiàn)心動(dòng)過速、頭暈、氣短等癥狀時(shí),應(yīng)立即停止鍛煉。本組1例患者因身體較胖缺乏活動(dòng),于術(shù)后第5 d出現(xiàn)肺栓塞,經(jīng)積極搶救治療患者轉(zhuǎn)危為安。

        3.2.6 妥善固定胸腔引流管,以防引流管扭曲、受壓、打折、滑脫和阻塞,每1~2 h擠壓引流管1次,擠壓時(shí)用一手固定引流管,避免牽拉引流管,另一手握緊引流管朝向引流瓶的方向滑動(dòng)。留置引流管期間,應(yīng)囑患者半臥位,有利于呼吸和引流。引流系統(tǒng)必須保持密閉和無菌,每日更換水封瓶1次,水封瓶?jī)?nèi)放置生理鹽水,嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)的變化。如果引流量增加、混濁有食物殘?jiān)?,患者發(fā)熱、氣短、脈搏加快等表現(xiàn)時(shí)有吻合口瘺的可能,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

        3.2.7 食管癌、賁門癌切除術(shù)后早期營養(yǎng)支持不僅可以改善患者的營養(yǎng)狀況,同時(shí)對(duì)免疫功能的改善也有一定的作用,可盡量減少體內(nèi)組織蛋白的丟失,是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)患者康復(fù)的重要治療措施之一[5]。術(shù)后24 h開始EN,自鼻胃管勻速輸入5%葡萄糖氯化鈉500 ml,術(shù)后48 h增加腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TP)500 ml(每500 ml含蛋白質(zhì)19 g,脂肪17 g,碳水化合物69 g,礦物質(zhì)645.38 mg,不含食物纖維),術(shù)后72 h增加至1 000 ml/d?;颊甙纬腹?、營養(yǎng)管后,進(jìn)流質(zhì)飲食,每2 h 100 ml,6次/d。術(shù)后2周給予無渣半流質(zhì)飲食,術(shù)后3周可進(jìn)流食,嚴(yán)禁暴飲暴食,避免進(jìn)食刺激性和堅(jiān)硬的食物,避免過早刺激吻合口導(dǎo)致后期吻合口瘺。嚴(yán)格控制感染,合理應(yīng)用抗菌藥物,及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)和電解質(zhì),按時(shí)完成輸液量,維持營養(yǎng)平衡,水、電解質(zhì)平衡。在禁食期間每天檢查口腔黏膜是否有潰瘍和出血,2~4次/d。給予患者口腔護(hù)理,保持口腔清潔,清除口臭,增進(jìn)食欲,預(yù)防口腔感染,減少吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本組患者無口腔感染發(fā)生,由于患者不能正常進(jìn)食,體質(zhì)極度虛弱,嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作,加之擔(dān)心手術(shù)的效果、預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力等,常表現(xiàn)出恐懼、少言、抑郁,甚至悲觀絕望等,因此護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通,了解患者的心理狀態(tài),同情并理解患者,認(rèn)真傾聽、態(tài)度和藹、語言溫和,滿足患者的合理要求并例舉以往的成功病例,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。

        4 結(jié)論

        賁門癌經(jīng)胸切除術(shù)一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,不但病程長(zhǎng),嚴(yán)重并發(fā)癥病死率高,影響手術(shù)效果,而且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),危及患者的生命。護(hù)理質(zhì)量的高低與治愈率有著密切的關(guān)系,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和良好的術(shù)后護(hù)理,重視早期的病情觀察,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,根據(jù)病情采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施,可降低病死率,改善患者預(yù)后是護(hù)理工作的重點(diǎn)。

        [1]王若兵,單淑芹,柴 靜.老年食管癌賁門癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2003,9(7):530 -531.

        [2]曲靜波,蓋玉杰,寇建明,等.食管癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺病人的觀察與護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2008,14(15):1069-1700.

        [3]張 娜.預(yù)防食管癌切除術(shù)后吻合口瘺的護(hù)理干預(yù)[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,13(4):322.

        [4]高 蕾,晉運(yùn)玲,劉愛虹,等.食管癌、賁門癌382例圍手術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,11(11B):1680 -1681.

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