陳立清 高計巧 劉艷茹 傅會芳 劉玉芬

賁門癌經(jīng)胸切除術(shù)是采用食管殘胃端側(cè)吻合，強調(diào)無張力、無扭曲、血供好、黏膜對合整齊、單層吻合加大網(wǎng)膜覆蓋、最大限度的恢復胃腸正常功能。我院2004年1月～2008年12月對124例賁門癌患者采用經(jīng)胸切除術(shù)，經(jīng)精心的圍手術(shù)期護理，患者并發(fā)癥發(fā)生較少，且無嚴重并發(fā)癥，取得了滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者124例，男98例，女26例。年齡37～84歲，平均58.3歲。食管遠端腺癌(Ⅰ型)23例，狹義的賁門腺癌(Ⅱ型)47例，賁門下腺癌(Ⅲ型)54例。均經(jīng)術(shù)前胃鏡及術(shù)后病理確診為賁門癌。

1.2 治療方法 本組124例患者均在全身麻醉下采用左開胸后外側(cè)切口路徑行賁門癌根治手術(shù)，其中行近端胃大部切除食管殘胃主動脈弓下吻合術(shù)110例，全胃切除食管空腸吻合術(shù)9例，局部晚期賁門癌行脾、胰、胃聯(lián)合臟器切除術(shù)5例。術(shù)中清掃隆突以下的縱膈淋巴結(jié)(隆突下、下肺動脈旁、胸下段食管旁、下肺韌帶旁)及腹腔淋巴結(jié)(賁門旁、胃小彎、胃大彎、胃左血管旁、脾門、脾動脈旁)，將切除的各組淋巴結(jié)計數(shù)后分裝進行病理學檢查。本組124例患者共清除病理學檢查的淋巴結(jié)2 530個，平均每例20.4個。其中縱膈淋巴結(jié)672個，占所切淋巴結(jié)的26.6%，平均每例5.4個。以隆突下為最多。病理發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)616個，轉(zhuǎn)移度24.3%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者91例，占73.3%，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者33例，占26.7%;縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20.2%(25/124)，縱膈淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率以下端食管旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為最高16.9%，隆突下也高達9.4%，5例局部晚期賁門癌縱膈淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率100%。

2 結(jié)果

本組共發(fā)生并發(fā)癥13例，占10.5%，其中術(shù)后胸內(nèi)出血2例，肺部并發(fā)癥5例，肺栓塞1例，切口感染5例，無吻合口瘺、呼吸衰竭及術(shù)后死亡。

3 圍手術(shù)期護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 患者突然診斷為癌癥，對此診斷難以接受，出現(xiàn)抑郁、恐懼心理，擔心自己給家庭帶來經(jīng)濟負擔。因此護理人員應站在同情的角度，傾聽患者的傾訴，為其講解成功手術(shù)案例并增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.2 充分做好術(shù)前準備 (1)飲食指導。了解患者的進食情況，及時糾正營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂情況。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，減輕對食管壁的創(chuàng)傷［1］。(2)胃腸道準備。術(shù)前3 d常規(guī)應用慶大霉素8萬U，空腹口服3次/d。囑患者術(shù)前3 d進無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d進易消化飲食，術(shù)前晚和術(shù)晨進行清潔灌腸，至灌洗液完全清潔為止。(3)呼吸道準備。囑患者術(shù)前2周戒煙［2］，鼓勵并指導患者進行腹式深呼吸、縮唇呼吸和有效咳嗽。對于有呼吸道感染的患者進行針對性的治療，尤其是老年患者常伴有呼吸道感染，應全身或局部應用有效抗菌藥物治療，以保證手術(shù)順利進行，預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。(4)其他。解釋留置胃管的重要性及術(shù)后禁食時間較長的原因，告知患者需要嚴格遵照醫(yī)囑進食，指導患者練習床上排尿、排便的方法。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 密切觀察生命體征變化，每15～30 mim測心率、脈搏、體溫、呼吸、血壓及血氧飽和度1次，術(shù)后4 h內(nèi)持續(xù)給予中流量氧氣吸入，2～4 L/min，麻醉未完全清醒時取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，待患者完全清醒后，搖高床頭15°，觀察15～30 min，確定患者生命體征無變化，搖高床頭30°。

3.2.2 觀察胸腔管銜接是否緊密，引流瓶水平面有無波動，妥善固定引流瓶，嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。本組2例患者胸腔引流的血性液超過100 ml，連續(xù)4～6 h，及時報告醫(yī)師行再次開胸止血恢復順利。

3.2.3 術(shù)后第1 d鼓勵患者每小時至少深呼吸10次，以促進肺擴張和換氣，此后鼓勵患者每2 h做數(shù)次深呼吸，有效咳嗽、咳痰，痰液不易咳出時給予超聲霧化吸入，每日3次，國產(chǎn)震動排痰機給予震動排痰，每日2次，每次15～20 min。本組有5例患者出現(xiàn)切口疼痛、咳痰困難，經(jīng)霧化及體外震動排痰，協(xié)助壓迫氣管刺激咳嗽后把痰液及時咳出，未發(fā)生肺部感染。

3.2.4 每班檢查胃管固定情況，妥善固定胃管，用繃帶將胃管貼近鼻端處系緊，繞過頭部系于耳邊以防不慎將胃管脫出，保持有效的胃腸減壓，實施行之有效的負壓吸引，對減輕吻合口張力，改善吻合口血供，預防吻合口瘺至關(guān)重要［3］。密切觀察引流胃液的量、性質(zhì)、顏色及氣味并準確記錄，胃管的位置不可隨意調(diào)整，如果不慎將胃管脫出，應嚴密觀察病情變化，不應再盲目插入，以免損傷吻合口造成吻合口瘺。本組無1例吻合口瘺的發(fā)生。

3.2.5 鼓勵患者盡早下床活動，可預防肺不張，改善呼吸循環(huán)功能，防止深靜脈血栓形成，預防肺栓塞［4］。麻醉清醒后即可在護士或家屬的幫助下進行肢體功能鍛煉，主動活動雙下肢做足趾、踝泵運動，運動量以不引起疲勞及疼痛為度。進行功能鍛煉的過程中應妥善保護好引流管，嚴密觀察病情的變化，如出現(xiàn)心動過速、頭暈、氣短等癥狀時，應立即停止鍛煉。本組1例患者因身體較胖缺乏活動，于術(shù)后第5 d出現(xiàn)肺栓塞，經(jīng)積極搶救治療患者轉(zhuǎn)危為安。

3.2.6 妥善固定胸腔引流管，以防引流管扭曲、受壓、打折、滑脫和阻塞，每1～2 h擠壓引流管1次，擠壓時用一手固定引流管，避免牽拉引流管，另一手握緊引流管朝向引流瓶的方向滑動。留置引流管期間，應囑患者半臥位，有利于呼吸和引流。引流系統(tǒng)必須保持密閉和無菌，每日更換水封瓶1次，水封瓶內(nèi)放置生理鹽水，嚴密觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)的變化。如果引流量增加、混濁有食物殘渣，患者發(fā)熱、氣短、脈搏加快等表現(xiàn)時有吻合口瘺的可能，應及時報告醫(yī)師處理。

3.2.7 食管癌、賁門癌切除術(shù)后早期營養(yǎng)支持不僅可以改善患者的營養(yǎng)狀況，同時對免疫功能的改善也有一定的作用，可盡量減少體內(nèi)組織蛋白的丟失，是預防術(shù)后并發(fā)癥，促進患者康復的重要治療措施之一［5］。術(shù)后24 h開始EN，自鼻胃管勻速輸入5%葡萄糖氯化鈉500 ml，術(shù)后48 h增加腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TP)500 ml(每500 ml含蛋白質(zhì)19 g，脂肪17 g，碳水化合物69 g，礦物質(zhì)645.38 mg，不含食物纖維)，術(shù)后72 h增加至1 000 ml/d?；颊甙纬腹堋I養(yǎng)管后，進流質(zhì)飲食，每2 h 100 ml，6次/d。術(shù)后2周給予無渣半流質(zhì)飲食，術(shù)后3周可進流食，嚴禁暴飲暴食，避免進食刺激性和堅硬的食物，避免過早刺激吻合口導致后期吻合口瘺。嚴格控制感染，合理應用抗菌藥物，及時補充營養(yǎng)和電解質(zhì)，按時完成輸液量，維持營養(yǎng)平衡，水、電解質(zhì)平衡。在禁食期間每天檢查口腔黏膜是否有潰瘍和出血，2～4次/d。給予患者口腔護理，保持口腔清潔，清除口臭，增進食欲，預防口腔感染，減少吻合口瘺發(fā)生的危險因素。本組患者無口腔感染發(fā)生，由于患者不能正常進食，體質(zhì)極度虛弱，嚴重影響患者的正常生活和工作，加之擔心手術(shù)的效果、預后及家庭經(jīng)濟承擔能力等，常表現(xiàn)出恐懼、少言、抑郁，甚至悲觀絕望等，因此護理人員應加強與患者及家屬的溝通，了解患者的心理狀態(tài)，同情并理解患者，認真傾聽、態(tài)度和藹、語言溫和，滿足患者的合理要求并例舉以往的成功病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

4 結(jié)論

賁門癌經(jīng)胸切除術(shù)一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，不但病程長，嚴重并發(fā)癥病死率高，影響手術(shù)效果，而且增加患者的經(jīng)濟負擔，危及患者的生命。護理質(zhì)量的高低與治愈率有著密切的關(guān)系，做好充分的術(shù)前準備和良好的術(shù)后護理，重視早期的病情觀察，預防并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)病情采取相應的護理干預措施，可降低病死率，改善患者預后是護理工作的重點。

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