陳立清 高計(jì)巧 劉艷茹 傅會(huì)芳 劉玉芬

賁門癌經(jīng)胸切除術(shù)是采用食管殘胃端側(cè)吻合，強(qiáng)調(diào)無張力、無扭曲、血供好、黏膜對(duì)合整齊、單層吻合加大網(wǎng)膜覆蓋、最大限度的恢復(fù)胃腸正常功能。我院2004年1月～2008年12月對(duì)124例賁門癌患者采用經(jīng)胸切除術(shù)，經(jīng)精心的圍手術(shù)期護(hù)理，患者并發(fā)癥發(fā)生較少，且無嚴(yán)重并發(fā)癥，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者124例，男98例，女26例。年齡37～84歲，平均58.3歲。食管遠(yuǎn)端腺癌(Ⅰ型)23例，狹義的賁門腺癌(Ⅱ型)47例，賁門下腺癌(Ⅲ型)54例。均經(jīng)術(shù)前胃鏡及術(shù)后病理確診為賁門癌。

1.2 治療方法 本組124例患者均在全身麻醉下采用左開胸后外側(cè)切口路徑行賁門癌根治手術(shù)，其中行近端胃大部切除食管殘胃主動(dòng)脈弓下吻合術(shù)110例，全胃切除食管空腸吻合術(shù)9例，局部晚期賁門癌行脾、胰、胃聯(lián)合臟器切除術(shù)5例。術(shù)中清掃隆突以下的縱膈淋巴結(jié)(隆突下、下肺動(dòng)脈旁、胸下段食管旁、下肺韌帶旁)及腹腔淋巴結(jié)(賁門旁、胃小彎、胃大彎、胃左血管旁、脾門、脾動(dòng)脈旁)，將切除的各組淋巴結(jié)計(jì)數(shù)后分裝進(jìn)行病理學(xué)檢查。本組124例患者共清除病理學(xué)檢查的淋巴結(jié)2 530個(gè)，平均每例20.4個(gè)。其中縱膈淋巴結(jié)672個(gè)，占所切淋巴結(jié)的26.6%，平均每例5.4個(gè)。以隆突下為最多。病理發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)616個(gè)，轉(zhuǎn)移度24.3%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者91例，占73.3%，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者33例，占26.7%;縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20.2%(25/124)，縱膈淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率以下端食管旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為最高16.9%，隆突下也高達(dá)9.4%，5例局部晚期賁門癌縱膈淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率100%。

2 結(jié)果

本組共發(fā)生并發(fā)癥13例，占10.5%，其中術(shù)后胸內(nèi)出血2例，肺部并發(fā)癥5例，肺栓塞1例，切口感染5例，無吻合口瘺、呼吸衰竭及術(shù)后死亡。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者突然診斷為癌癥，對(duì)此診斷難以接受，出現(xiàn)抑郁、恐懼心理，擔(dān)心自己給家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此護(hù)理人員應(yīng)站在同情的角度，傾聽患者的傾訴，為其講解成功手術(shù)案例并增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.2 充分做好術(shù)前準(zhǔn)備 (1)飲食指導(dǎo)。了解患者的進(jìn)食情況，及時(shí)糾正營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂情況。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，減輕對(duì)食管壁的創(chuàng)傷［1］。(2)胃腸道準(zhǔn)備。術(shù)前3 d常規(guī)應(yīng)用慶大霉素8萬U，空腹口服3次/d。囑患者術(shù)前3 d進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d進(jìn)易消化飲食，術(shù)前晚和術(shù)晨進(jìn)行清潔灌腸，至灌洗液完全清潔為止。(3)呼吸道準(zhǔn)備。囑患者術(shù)前2周戒煙［2］，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式深呼吸、縮唇呼吸和有效咳嗽。對(duì)于有呼吸道感染的患者進(jìn)行針對(duì)性的治療，尤其是老年患者常伴有呼吸道感染，應(yīng)全身或局部應(yīng)用有效抗菌藥物治療，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。(4)其他。解釋留置胃管的重要性及術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)的原因，告知患者需要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)食，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、排便的方法。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 密切觀察生命體征變化，每15～30 mim測(cè)心率、脈搏、體溫、呼吸、血壓及血氧飽和度1次，術(shù)后4 h內(nèi)持續(xù)給予中流量氧氣吸入，2～4 L/min，麻醉未完全清醒時(shí)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，待患者完全清醒后，搖高床頭15°，觀察15～30 min，確定患者生命體征無變化，搖高床頭30°。

3.2.2 觀察胸腔管銜接是否緊密，引流瓶水平面有無波動(dòng)，妥善固定引流瓶，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。本組2例患者胸腔引流的血性液超過100 ml，連續(xù)4～6 h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師行再次開胸止血恢復(fù)順利。

3.2.3 術(shù)后第1 d鼓勵(lì)患者每小時(shí)至少深呼吸10次，以促進(jìn)肺擴(kuò)張和換氣，此后鼓勵(lì)患者每2 h做數(shù)次深呼吸，有效咳嗽、咳痰，痰液不易咳出時(shí)給予超聲霧化吸入，每日3次，國產(chǎn)震動(dòng)排痰機(jī)給予震動(dòng)排痰，每日2次，每次15～20 min。本組有5例患者出現(xiàn)切口疼痛、咳痰困難，經(jīng)霧化及體外震動(dòng)排痰，協(xié)助壓迫氣管刺激咳嗽后把痰液及時(shí)咳出，未發(fā)生肺部感染。

3.2.4 每班檢查胃管固定情況，妥善固定胃管，用繃帶將胃管貼近鼻端處系緊，繞過頭部系于耳邊以防不慎將胃管脫出，保持有效的胃腸減壓，實(shí)施行之有效的負(fù)壓吸引，對(duì)減輕吻合口張力，改善吻合口血供，預(yù)防吻合口瘺至關(guān)重要［3］。密切觀察引流胃液的量、性質(zhì)、顏色及氣味并準(zhǔn)確記錄，胃管的位置不可隨意調(diào)整，如果不慎將胃管脫出，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，不應(yīng)再盲目插入，以免損傷吻合口造成吻合口瘺。本組無1例吻合口瘺的發(fā)生。

3.2.5 鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，可預(yù)防肺不張，改善呼吸循環(huán)功能，防止深靜脈血栓形成，預(yù)防肺栓塞［4］。麻醉清醒后即可在護(hù)士或家屬的幫助下進(jìn)行肢體功能鍛煉，主動(dòng)活動(dòng)雙下肢做足趾、踝泵運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量以不引起疲勞及疼痛為度。進(jìn)行功能鍛煉的過程中應(yīng)妥善保護(hù)好引流管，嚴(yán)密觀察病情的變化，如出現(xiàn)心動(dòng)過速、頭暈、氣短等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止鍛煉。本組1例患者因身體較胖缺乏活動(dòng)，于術(shù)后第5 d出現(xiàn)肺栓塞，經(jīng)積極搶救治療患者轉(zhuǎn)危為安。

3.2.6 妥善固定胸腔引流管，以防引流管扭曲、受壓、打折、滑脫和阻塞，每1～2 h擠壓引流管1次，擠壓時(shí)用一手固定引流管，避免牽拉引流管，另一手握緊引流管朝向引流瓶的方向滑動(dòng)。留置引流管期間，應(yīng)囑患者半臥位，有利于呼吸和引流。引流系統(tǒng)必須保持密閉和無菌，每日更換水封瓶1次，水封瓶?jī)?nèi)放置生理鹽水，嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)的變化。如果引流量增加、混濁有食物殘?jiān)?，患者發(fā)熱、氣短、脈搏加快等表現(xiàn)時(shí)有吻合口瘺的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

3.2.7 食管癌、賁門癌切除術(shù)后早期營養(yǎng)支持不僅可以改善患者的營養(yǎng)狀況，同時(shí)對(duì)免疫功能的改善也有一定的作用，可盡量減少體內(nèi)組織蛋白的丟失，是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)的重要治療措施之一［5］。術(shù)后24 h開始EN，自鼻胃管勻速輸入5%葡萄糖氯化鈉500 ml，術(shù)后48 h增加腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TP)500 ml(每500 ml含蛋白質(zhì)19 g，脂肪17 g，碳水化合物69 g，礦物質(zhì)645.38 mg，不含食物纖維)，術(shù)后72 h增加至1 000 ml/d?；颊甙纬腹?、營養(yǎng)管后，進(jìn)流質(zhì)飲食，每2 h 100 ml，6次/d。術(shù)后2周給予無渣半流質(zhì)飲食，術(shù)后3周可進(jìn)流食，嚴(yán)禁暴飲暴食，避免進(jìn)食刺激性和堅(jiān)硬的食物，避免過早刺激吻合口導(dǎo)致后期吻合口瘺。嚴(yán)格控制感染，合理應(yīng)用抗菌藥物，及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)和電解質(zhì)，按時(shí)完成輸液量，維持營養(yǎng)平衡，水、電解質(zhì)平衡。在禁食期間每天檢查口腔黏膜是否有潰瘍和出血，2～4次/d。給予患者口腔護(hù)理，保持口腔清潔，清除口臭，增進(jìn)食欲，預(yù)防口腔感染，減少吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本組患者無口腔感染發(fā)生，由于患者不能正常進(jìn)食，體質(zhì)極度虛弱，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作，加之擔(dān)心手術(shù)的效果、預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力等，常表現(xiàn)出恐懼、少言、抑郁，甚至悲觀絕望等，因此護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，了解患者的心理狀態(tài)，同情并理解患者，認(rèn)真傾聽、態(tài)度和藹、語言溫和，滿足患者的合理要求并例舉以往的成功病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

4 結(jié)論

賁門癌經(jīng)胸切除術(shù)一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，不但病程長(zhǎng)，嚴(yán)重并發(fā)癥病死率高，影響手術(shù)效果，而且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，危及患者的生命。護(hù)理質(zhì)量的高低與治愈率有著密切的關(guān)系，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和良好的術(shù)后護(hù)理，重視早期的病情觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)病情采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，可降低病死率，改善患者預(yù)后是護(hù)理工作的重點(diǎn)。

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