韓清萍

（解放軍第94醫(yī)院心內(nèi)科，江西 南昌 330002）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是對(duì)大多數(shù)老年冠心病患者治療的一種行之有效的方法。Taddei等[1]認(rèn)為，高齡是出現(xiàn)冠脈介入并發(fā)癥，特別是住院期間死亡的主要危險(xiǎn)因素，認(rèn)為年齡越大，進(jìn)行介入治療的風(fēng)險(xiǎn)越高。2007年7月～2011年3月我科對(duì)102例高齡冠心病患者行急診PCI術(shù)，術(shù)后早期給予針對(duì)性治療監(jiān)護(hù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者102例，均為在我科行PCI的老年患者，男66例，女36例。年齡75～88歲，平均年齡（78±3.89）歲，入院診斷：急性冠脈綜合癥、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死。其中合并糖尿病50例、高血壓76例、陳舊性心肌梗死28例，合并心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、前列腺肥大、腫瘤等32例，86%患者并發(fā)3種以上疾病，4例患者從未接受過(guò)任何檢查治療。

1.2 手術(shù)情況 25例由急診科直接入介入室，77例入院1～3h行急診手術(shù)，造影劑選用等滲對(duì)比劑。

1.3 結(jié)果 植入支架93枚，其中急診植入2枚以上支架19例，2例死亡，8例冠脈造影術(shù)后2d轉(zhuǎn)心臟外科行搭橋手術(shù)，92例病情好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后一般住院時(shí)間為7d。

2 術(shù)后早期監(jiān)護(hù)

2.1 關(guān)注排尿情況，加強(qiáng)腎功能監(jiān)測(cè)

2.1.1 規(guī)范評(píng)估排尿情況，做好排尿護(hù)理 急診術(shù)后交接時(shí)護(hù)士首先了解手術(shù)及病變情況，由急診科直接入介入室的患者，因未進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，要及時(shí)詢(xún)問(wèn)有無(wú)尿液，檢查膀胱貯尿情況，講解早期排尿的重要性及可行性，鼓勵(lì)患者床上自行排尿?；颊哂心蛞鈺r(shí)，拉上床簾，提供隱密無(wú)干擾的排尿環(huán)境，協(xié)助健側(cè)遞入便盆，安置體位后無(wú)關(guān)人員退出。針對(duì)高齡患者排尿特點(diǎn)，給予較長(zhǎng)時(shí)間排尿，必要時(shí)給予下腹部熱敷、按摩、聽(tīng)流水聲等方法誘導(dǎo)排尿。若膀胱充盈，試行5min仍不能排尿應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿。老年男性常合并前列腺增生、肥大，使用小號(hào)尿管導(dǎo)尿可減輕痛苦，提高導(dǎo)尿成功率。本組102例中，術(shù)后出現(xiàn)排尿困難56例（54.9%），護(hù)理干預(yù)后，49例自行排尿，7例給予導(dǎo)尿并留置尿管2d。

2.1.2 及時(shí)干預(yù)，預(yù)防對(duì)比劑腎病 對(duì)比劑腎病是高齡冠心病介入術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥。研究表明，年齡＞75歲是造影劑腎病發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[2]。本組患者高齡合并癥多，這些因素也促進(jìn)了對(duì)比劑腎病的發(fā)生。對(duì)重癥高?；颊?，護(hù)士應(yīng)了解術(shù)中造影劑用量、補(bǔ)液量、尿量，兼顧心功能的同時(shí)水化治療，水化時(shí)靜脈輸入生理鹽水1ml／（kg·h），持續(xù)24h[3]。應(yīng)耐心告知患者對(duì)比劑對(duì)腎臟有損害，早期適量多飲水，勤排尿，可減少造影劑在腎臟內(nèi)的蓄積，防止個(gè)別患者因擔(dān)心床上排尿麻煩而拒絕飲水。對(duì)心功能障礙的患者注意補(bǔ)液速度及一次飲水量，以免加重心力衰竭。手術(shù)當(dāng)日協(xié)助患者使用吸管少量多次飲溫開(kāi)水，每次不超過(guò)200ml，總量為6～8h內(nèi)飲水1 000～2 000ml，以術(shù)后4h尿量達(dá)800ml為標(biāo)準(zhǔn)。巡視時(shí)檢查飲水情況，對(duì)飲水不足的患者分析原因及時(shí)給予指導(dǎo)。術(shù)后1～2d每日飲水不少于1 500ml。本組中6例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)血清肌酐上升，一周后恢復(fù)正常，1例透析治療后腎功能恢復(fù)至造影前水平。

2.2 血管并發(fā)癥的觀察 由于股動(dòng)脈粗大，易于穿刺，一直是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診治的傳統(tǒng)入徑，我科高齡急診手術(shù)患者均選擇股動(dòng)脈入路。交接時(shí)護(hù)士要了解術(shù)中抗凝藥物用量、穿刺過(guò)程是否順利，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，常規(guī)建立穿刺部位出血量觀察表，動(dòng)態(tài)觀察并記錄。術(shù)后12h內(nèi)，每30min 1次，12～24h內(nèi)每小時(shí)1次，24～72h每班1次。觀察內(nèi)容包括：（1）傷口敷料有無(wú)滲血，及滲血的范圍、顏色；（2）皮下有無(wú)瘀斑、陰囊有無(wú)血腫，如有，記錄大小，做好標(biāo)記；動(dòng)脈鞘管未拔除時(shí)應(yīng)小心觀察；（3）局部有無(wú)腫塊及搏動(dòng)感，聽(tīng)診有無(wú)血管雜音；（4）定位測(cè)量術(shù)肢周徑，若30min肢體周徑增加＞1cm或接班至交班增加＞2cm，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；（5）術(shù)肢膚色、膚溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。高危患者如肥胖、高血壓、穿刺失敗者加強(qiáng)術(shù)后巡查，血壓逐漸下降可能是內(nèi)出血的征兆，應(yīng)注意觀察。

高齡患者機(jī)體代謝和內(nèi)環(huán)境平衡功能呈生理性退化，皮膚松弛，凝血機(jī)制差，血管脆性大，更易發(fā)生出血。術(shù)后恢復(fù)期仍不能放松對(duì)出血的觀察，傷口愈合后要防止出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺。本組中31例出現(xiàn)皮下瘀斑（30%），5例穿刺點(diǎn)少量出血，給予換藥、重新加壓包扎后止血。3例肥胖患者術(shù)后24h、48h并發(fā)假性動(dòng)脈瘤，其中2例分別行徒手壓迫、超聲引導(dǎo)下壓迫，重新局部加壓包扎，減少下肢活動(dòng)后瘤體閉合。1例在超聲引導(dǎo)下瘤體內(nèi)注射小劑量立止血治療。

2.3 舒適護(hù)理

2.3.1 影響老年患者術(shù)后舒適的主要因素 （1）嚴(yán)格平臥與制動(dòng)導(dǎo)致腰背酸痛；（2）傷口的加壓包扎致下肢酸痛、麻木；（3）排尿困難、尿潴留；（4）睡眠障礙。由于股動(dòng)脈相對(duì)較深，術(shù)后需壓迫20～30min，絕對(duì)平臥18～24h。嚴(yán)格平臥及術(shù)側(cè)肢體伸直位可使肌肉過(guò)度緊張腰背酸痛，部分患者甚至不能忍受。本組患者制動(dòng)期間92%（94／102）出現(xiàn)程度不等的腰痛、全身疲憊等不適。

2.3.2 護(hù)理 在病情允許的前提下適當(dāng)調(diào)整體位，如在穿刺側(cè)肢體伸直的情況下可適當(dāng)進(jìn)行左右翻身，術(shù)后8h內(nèi)給予腰部?jī)蓚?cè)輪流墊小枕減輕腰部壓力，活動(dòng)非術(shù)側(cè)肢體，在保證安全的情況下，每隔1h幫助按摩腰背部和術(shù)側(cè)下肢，增加患者身體的舒適度，避免因煩躁、大幅度翻身等致穿刺處出血。本組2例患者術(shù)后極度煩躁，拒絕配合治療護(hù)理，遵醫(yī)囑給予安定等藥物治療。術(shù)后8h更換彈力繃帶的方向和位置，縮短與局部皮膚的接觸時(shí)間，可減少皮膚破損、出血的發(fā)生率。

2.4 嚴(yán)重的心臟事件監(jiān)護(hù)

2.4.1 血管迷走神經(jīng)反射 急診介入治療術(shù)后常規(guī)留置鞘管2h，嚴(yán)格床旁交接，注意穿刺側(cè)肢體的制動(dòng)，避免導(dǎo)管尖端刺激動(dòng)脈內(nèi)膜，反射性引起血管迷走神經(jīng)反射。拔管時(shí)術(shù)者動(dòng)作過(guò)猛或按壓過(guò)重，血管腔內(nèi)壓力突然下降或拔管時(shí)產(chǎn)生的疼痛超過(guò)了患者的耐受性，可導(dǎo)致內(nèi)臟及肌肉小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，引發(fā)血壓急劇下降，心率迅速減慢，劇烈疼痛甚至可導(dǎo)致神經(jīng)源性休克。拔管前保證足夠的血容量，備好搶救物品，拔管時(shí)密切監(jiān)測(cè)心率、血壓，觀察患者面色及表情，若發(fā)生惡心嘔吐、心率減慢、血壓下降等迷走神經(jīng)反射，立即報(bào)告醫(yī)師停止操作并配合搶救處理。本組8例患者并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射，經(jīng)過(guò)積極處理后，全部恢復(fù)正常。

2.4.2 嚴(yán)重的心臟事件 支架植入后24h內(nèi)，急性血栓的發(fā)生率約為0.16%[4]。血管迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，可使冠脈血流減少，極易導(dǎo)致在球囊擴(kuò)張部位、支架放置部位出現(xiàn)急性或亞急性血栓形成，特別是對(duì)于術(shù)前抗凝不完全或術(shù)中臨時(shí)決定進(jìn)行介入術(shù)的病人，可造成心源性休克或猝死。冠狀動(dòng)脈狹窄程度重及冠脈多支病變患者易引起心絞痛，高齡、多只支架置入、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、心臟儲(chǔ)備能力較差、造影劑量過(guò)大患者，術(shù)后應(yīng)注意急性左心衰竭的發(fā)生。

3 小結(jié)

高齡冠心病患者具有冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜、介入治療難度大、合并疾病和手術(shù)并發(fā)癥多的特點(diǎn)，手術(shù)成功與否與術(shù)者操作的熟練程度有關(guān)。掌握老年生理、心理特點(diǎn)，術(shù)后早期嚴(yán)密觀察病情，細(xì)致有效護(hù)理，提高搶救意識(shí)和技能，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和杜絕不良事件，減少并發(fā)癥發(fā)生，使手術(shù)治療達(dá)到滿(mǎn)意效果。

[1]呂樹(shù)靜，陳韻岱.冠脈介入診療技巧及器械選擇[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：81.

[2]Marenzi G，Lauri G，Assanelli E，et al.Contrast2induced nephropathyin patients undergoing primary angioplastyfor acute myocardial in2farction[J].J Am Coll Cardiol，2004，44（9）：1780-1785.

[3]王海燕.腎臟病學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：908.

[4]劉瑩，陳慶偉，吳慶，等.老年冠心病介入治療的療效和安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30（4）：892.