王 棟，王 燕

（菏澤醫(yī)學?？茖W校，山東 菏澤 274000；鄄城縣人民醫(yī)院）

剖宮產(chǎn)患者的麻醉方法

王 棟，王 燕

（菏澤醫(yī)學?？茖W校，山東 菏澤 274000；鄄城縣人民醫(yī)院）

妊娠；分娩方式；剖宮產(chǎn)；麻醉

近年來我國剖宮產(chǎn)率居高不下，已達到46%，有病理分娩因素，但主要是社會因素，而且剖宮產(chǎn)大多為急診手術，要求麻醉起效快，能迅速解除胎兒宮內窘迫等情況。剖宮產(chǎn)手術麻醉方法有局部浸潤麻醉、硬膜外阻滯麻醉、腰麻、腰麻和腰硬聯(lián)合麻醉、全身麻醉。

局部浸潤麻醉雖然可以減輕飽胃產(chǎn)婦發(fā)生食物返流誤吸的危險性，但難以達到完全鎮(zhèn)痛，宮縮仍存在腹肌不松弛，手術操作不便[1]。局麻藥的用量較大，易導致麻醉藥中毒。

近年來剖宮產(chǎn)手術大多采用橫切口，對麻醉要求鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛，神經(jīng)阻滯完善。剖宮產(chǎn)手術通常選用硬膜外阻滯麻醉方法[2]，硬膜外阻滯麻醉能使產(chǎn)婦保持清醒，減少誤吸性肺炎，能避免一些與困難氣管插管有關的問題，具有對血壓影響比較小、并發(fā)癥少、可用于術后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，但硬膜外阻滯麻醉誘導時間長，起效較慢，用藥量較多，阻滯不全或麻醉失敗發(fā)生率高（9.5%）[3]，甚至高達25%[4]，尤其是神經(jīng)阻滯不完善，局麻藥用量大[5]，對于急診剖宮產(chǎn)有胎兒宮內窘迫者，常為了快速娩出胎兒，在阻滯尚未完善時即開始手術，還有手術開始前插導尿管，多數(shù)產(chǎn)婦主訴不適，給產(chǎn)婦帶來一定身心痛苦，也給手術帶來一定的困難。硬膜外阻滯﹙CEA﹚的麻醉誘導至胎兒娩出時間長，且肌肉松弛欠佳，往往不能滿足新式剖宮產(chǎn)手術的要求。

腰麻雖然起效快、阻滯完善，但由于妊娠生理的影響，產(chǎn)婦腰椎代償性前凸，腦脊液易向頭部逆流，增大的子宮壓迫下腔靜脈，蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加，麻醉藥物容易擴散，患者易發(fā)生低血壓，隨著劑量增加低血壓的發(fā)生率也明顯增多，特別是當麻醉平面過廣或產(chǎn)婦存在血容量不足時，靜脈回心血量急劇減少，可出現(xiàn)嚴重的血壓下降、心動過緩，對產(chǎn)婦及胎兒極為不利。要想避免低血壓的發(fā)生，就必須要控制好麻醉平面，而腰麻麻醉平面不易控制，不能任意延長麻醉時間，術后頭痛的發(fā)生率較高[6]。腰麻給藥量較大，易使麻醉平面過高而導致血壓劇降，產(chǎn)婦惡心嘔吐，甚至影響胎盤供血使胎心減慢。由于腰麻對血流動力學影響較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，在剖宮產(chǎn)麻醉中，長期以來被視為禁忌[7]。

腰-硬聯(lián)合阻滯（CSEA）是起源于20世紀80年代的一種新的椎管內麻醉方法，腰麻和硬膜外麻醉各有優(yōu)缺點，針對產(chǎn)科麻醉的特點，CSEA作為一種聯(lián)合麻醉方法，發(fā)揮了蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯和硬膜外腔神經(jīng)阻滯的雙重優(yōu)點，采用CSEA行剖宮產(chǎn)是一種理想的麻醉方法，其優(yōu)點為：1)CSEA起效迅速，產(chǎn)婦平臥后即可開始消毒手術，為快速娩出胎兒贏得了時間，同時縮短了手術時間，從而減少宮內缺氧的機率，對母嬰影響小。2)采用聯(lián)合穿刺，如腰麻效果不完善或手術時間長，可通過硬膜外追加局麻藥；另外通過硬膜外導管注藥，可滿足長時間的鎮(zhèn)痛要求和術后硬膜外鎮(zhèn)痛[8]。3)可以保持產(chǎn)婦清醒，不易造成產(chǎn)婦嘔吐而誤吸。4)局麻藥用量少，局麻藥中毒機率低。5)CSEA對新生兒出生時Apgar評分與硬膜外麻醉比較無不良影響[9一11]。6)CSEA效果確切、肌松滿意、牽拉反映少、麻醉用藥量少可減少局麻藥或補助藥物的應用。作用時間不受限制，患者感覺舒適。CSEA采用細腰椎穿刺針大大降低了術后因腦脊液外漏、腦壓下降引起的劇烈頭痛的發(fā)生率[12]。腰麻穿刺針改進后，腰麻所致頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，使其在臨床上廣泛應用[13]。特別是近年來在下肢、盆腔、腹部手術中得到了廣泛應用。7)CSEA對對血流動力學影響較小，一般應用小劑量布比卡因腰硬麻醉，只要麻醉平面達胸8水平，就能滿足手術要求。對于麻醉平面低于胸8的產(chǎn)婦可以經(jīng)硬膜外腔給藥后調整麻醉平面，并且能延長鎮(zhèn)痛時間。由于應用小劑量麻藥，可產(chǎn)生適當?shù)穆樽砥矫孀铚?，且對血流動力學影響較小，預防了仰臥位綜合征的發(fā)生。因此，CSEA是用于剖宮產(chǎn)手術的最好的麻醉方法。

全身麻醉（GA）：現(xiàn)在很多醫(yī)院單純使用氯胺酮全身麻醉，由于氯胺酮沒有肌松作用，不能達到滿意的手術條件，且其對心血管系統(tǒng)的作用，可升高動脈壓20%～30%，同時使脈搏加快，持續(xù)5～15min，這對于妊娠高血壓綜合征患者是很危險的，很容易引起抽搐發(fā)作，特別是平均動脈壓≧140mmHg時，腦血管失去自動調節(jié)功能，血管內壓力進一步增加可致腦血管破裂出血[14]。氣管插管全麻可避免以上弊端，即可消除產(chǎn)婦的緊張情緒，又能保持良好的通氣和供氧，并且麻醉誘導快，術中無知覺，低血壓發(fā)生率低。全身麻醉最大的缺點是麻醉誘導期產(chǎn)婦發(fā)生反流誤吸、氣管插管困難以及麻醉藥對胎兒的影響。全身麻醉的關鍵在于新生兒娩出前的用藥，選擇全身麻醉藥必需考慮對母親及胎兒的影響。一般而言，除了相對分子量較大的肌松藥外，其他的麻醉性藥物均易透過胎盤，引起新生兒呼吸抑制。因為，剖宮產(chǎn)手術大多數(shù)是急診手術，如果沒有掌握好麻醉藥的劑量、用藥時間，術前沒有對產(chǎn)婦作好充分的評估和術前準備，評估氣道情況等，就無法保證母嬰的安全。所以，與全麻相比，剖宮產(chǎn)手術更適合椎管內麻醉。

綜上比較腰一硬聯(lián)合阻滯優(yōu)勢明顯，并發(fā)癥較少，是適合剖宮產(chǎn)患者的手術麻醉的方法。

[1]徐啟明，郭曲練，姚尚龍，等婦產(chǎn)科麻醉.臨床麻醉學[M].第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1313.

[2]Liu JJ，Zhao J.Modern anesthesioligoy[M].See ed.Beijing：Renming Weishen Chubanshe（Beijing：People’5Medieal PublishingHouse），1987：808.

[3]曹靈敏，李勝德，馬桂芬，等.腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡老年患者的應用[J].臨床麻醉學雜志，2004，20：742.

[4]張野.復合腰麻硬膜外麻酵[J].國外醫(yī)學·麻醉與復蘇分冊，1996，17：210.

[5]李莉，陳巖，韓樹海.陰式子宮切除術中使用腰硬聯(lián)合麻醉的體會[J].吉林醫(yī)學，2003，24：448.

[6]薛富善.麻醉科特色治療技術[M].北京：科學技術文獻出版社，2003.46.

[7]Liu JJ，Zhao J.Modern anesthesioligoy「（seeond edition）[M]‘Bei jing： Renming Weishen Chubanshe（Beijing：People’5Medieal Publishing House）1987：6374.

[8]曹國平.腰麻一硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2006，22：795.

[9]王華民，李志學，曲仁海.腰麻一硬膜外復合麻醉法10年臨床分析 [J].中華麻醉學雜志，1999，19（10）：624一625.

[10]杜建兒，鄧小明，徐美英.聯(lián)合椎管內麻醉時硬膜外注藥升高阻滯平面的機制研究[J].臨床麻醉學雜志，2000，16（5）：233-234.

[11]李永慶，張富軍，鄧小明.羅呱卡因與布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的比較研究[J].中華麻醉學雜志，1999，19（11）：698.699.

[12]顧正峰，胡毅平，王桂龍.腰一硬聯(lián)合麻醉后平臥不去枕的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2005，21：209·

[13]鄭恒興，計根林，張英民，等.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在全子宮切除術的應用[J].中華麻醉學雜志，1999，19（2）：122一125.

[14]潘熊熊，棒波，曹小飛.雷米芬太尼復合丙泊酚麻醉在電視胸腔鏡術手患者的應用[J].臨床麻醉學雜志，2006，22（4）：252-253.

R719.8;R614

A

1008-4118（2011）02-0066-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.02.36

2011-03-02