陸愛芬,邵衛(wèi)紅,王 麗
(浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江 杭州 310006)
法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Follot,TOF)是一種復(fù)雜的先天性心臟血管聯(lián)合畸形,包括肺動脈口狹窄、心室間隔缺損、主動脈右位(騎跨于缺損的心室間隔上)、右心室肥大,其中主要是心室間隔缺損和肺動脈口狹窄[1]。未經(jīng)手術(shù)矯治的患者多數(shù)發(fā)育較差,多在20歲以前死亡,很難存活到生育年齡[2]。妊娠合并TOF患者極易發(fā)生心力衰竭、宮內(nèi)低氧、流產(chǎn)、死產(chǎn)、母嬰死亡等圍生結(jié)局,孕產(chǎn)婦死亡率可達30%~50%[3]。而重度子癇前期極易發(fā)展為子癇,可導(dǎo)致外傷、吸入性肺炎、腦血管意外、急性心力衰竭及肺水腫、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、產(chǎn)后血循環(huán)障礙等并發(fā)癥的發(fā)生,嚴重威脅母嬰安全。2010年2月1日,本院產(chǎn)一科收治1例重度子癇前期合并法洛四聯(lián)癥患者,實施剖宮產(chǎn)術(shù),經(jīng)積極治療與精心護理,母嬰平安,順利出院?,F(xiàn)將護理報告如下。
患者,女,24歲。因停經(jīng)31周、下腹痛7h、胸悶氣促3h于2010年2月1日入院。體格檢查:體溫36.6°C,脈搏93次/min,呼吸28次/min,血壓128/93mmHg,不能平臥,口唇紫紺,明顯杵狀指(趾),肺動脈瓣區(qū)聞及3~6級收縮期雜音,水腫++++,鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下氧飽和度65%~75%;胎心140次/min,胎動可及,先露臀,浮,宮縮間歇4min,持續(xù)30s,胎膜未破;陰道檢查:宮口開1指,先露棘上0.5cm 。B超檢查:胎位LSA,AFI為4.3cm。實驗室檢查:血白蛋白19.2g/L,血鉀5.67mmol/L,尿蛋白++++。診斷:孕1產(chǎn)0孕31周臨產(chǎn),臀位,先兆子癇,低蛋白血癥,羊水過少,先天性心臟病(TOF),心功能Ⅳ級??剖矣懻撝贫ㄔ\療計劃,予強心、利尿、擴血管、糾正高血鉀治療,請心內(nèi)科、麻醉科會診,在心電監(jiān)護硬膜外麻醉下急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)經(jīng)過順利,術(shù)中出血200ml,吸出腹水1200ml,色清,生命體征平穩(wěn),早產(chǎn)兒1350g,阿氏評分8~9分/1~5min。術(shù)后繼續(xù)予強心、利尿、擴血管、糾正低蛋白血癥、抗感染、鎮(zhèn)靜等治療,產(chǎn)后子宮縮復(fù)好,惡露量少,血壓在正常范圍,全身水腫消退,腹部切口愈合好,住院10d,母子平安出院。
2.1 術(shù)前護理
2.1.1 安全護理 保持病房環(huán)境安靜,有計劃地集中安排治療護理內(nèi)容;持續(xù)吸氧,保持呼吸道通暢;拉起床欄以防摔跌傷或墜床;床旁備好吸痰器、急救藥品物品,隨時準備搶救。
2.1.2 術(shù)前準備 協(xié)助醫(yī)生上報疑難手術(shù)審批,聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生、麻醉師配合術(shù)中監(jiān)護,請新生兒科醫(yī)生做好搶救新生兒的準備;向患者及家屬解釋急診剖宮產(chǎn)術(shù)的原因,以獲得支持和配合;開放靜脈通道,予心電監(jiān)護,密切觀察生命體征及自覺癥狀;完善手術(shù)各項檢查;及時執(zhí)行醫(yī)囑,注意藥物療效和副作用,做好病情記錄。
2.2 術(shù)后護理
2.2.1 體位安置 患者術(shù)后6h內(nèi)給予低半臥位,6h后采取半臥位或側(cè)臥位,墊高頭和肩部,3d內(nèi)絕對臥床休息。
2.2.2 病情觀察 每小時觀察并記錄血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度等指標的變化,詢問患者自覺癥狀,評價心功能分級,如患者出現(xiàn)突發(fā)煩躁、心悸、呼吸困難,警惕心力衰竭加重;嚴密觀察腹部切口有無滲血、子宮收縮情況及陰道流血量,術(shù)后6h內(nèi)臀下置儲血器收集血后用量杯測量,如患者惡露少于平素月經(jīng)量,6h后改用會陰墊;保持導(dǎo)尿管通暢,注意尿量、性狀,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。本例生命體征穩(wěn)定,惡露量少。
2.2.3 記錄出入量 產(chǎn)后3d,尤其產(chǎn)后24h內(nèi)易發(fā)生產(chǎn)后出血,是加重心力衰竭的危險時期。因此,嚴格控制入量,并記錄24h出入量,原則上入量控制在2000ml/d,如入量大于出量,立即報告醫(yī)生處理。本例術(shù)后24h入量1873ml、出量3075ml,出量中術(shù)中出血量200ml、尿量1440ml、褥汗量220ml、惡露15ml、腹水1200ml;第2天,入量1960ml,出量5360ml;第3天,入量1510ml,出量2450ml;4d后患者出入量基本保持平衡。
2.2.4 用藥護理 應(yīng)用洋地黃時,觀察有無食欲不振、惡心嘔吐、頭痛頭暈、視覺改變等早期消化道和神經(jīng)精神中毒癥狀;應(yīng)用利尿劑時,記錄24h尿量,注意有無電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)的發(fā)生;應(yīng)用擴血管藥物時,注意觀察心率和血壓變化。本例無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。
2.2.5 預(yù)防感染 本例患者免疫力差,存在低蛋白血癥,術(shù)后易發(fā)生感染。因此,密切注意切口變化及惡露性狀,做好切口換藥及會陰部護理,及時更換產(chǎn)褥墊及尿袋;每2h翻身拍背,協(xié)助產(chǎn)婦有效咳嗽及排痰,必要時予吸痰;遵醫(yī)囑予拜復(fù)樂針靜脈滴注預(yù)防感染。本例術(shù)后體溫正常,無感染發(fā)生。
2.2.6 預(yù)防血栓栓塞 孕產(chǎn)期血液呈高凝狀態(tài),加之本例患者纖維蛋白原較一般產(chǎn)婦高,手術(shù)后易出現(xiàn)血栓栓塞,從而加重心力衰竭。因此,術(shù)后4h予適當?shù)谋粍渝憻挘?h行1次,5min/次,待體能稍恢復(fù)鼓勵床上主動活動肢體,7~8次/d,10min/次,3d后根據(jù)病情及心功能助患者下床活動,逐漸加大活動量。本例未發(fā)生血栓栓塞。
2.2.7 心理護理 術(shù)后24~28h內(nèi),子宮縮復(fù)致大量血液進入體循環(huán),同時產(chǎn)婦體內(nèi)組織中滯留的大量體液回到體循環(huán)致循環(huán)血量再度增加,易加重心力衰竭[4]。因此,與患者交流,講解情緒不穩(wěn)可能帶來危害,囑患者控制好自己情緒,積極配合治療及護理。本例在經(jīng)管護士多次溝通下提高了對自身疾病的認識,情緒穩(wěn)定,能配合治療。
2.3 出院指導(dǎo) 保證休息與睡眠,每日睡眠至少10h,其中2h午間休息;根據(jù)心功能情況進行體力活動,避免因勞累而誘發(fā)心力衰竭;進高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪及富含鈣、鐵等食物,少量多餐,食鹽攝入量每天不超過4~5g,并適當進粗纖維豐富的飲食,預(yù)防便秘;按時就醫(yī)、服藥,注意保暖,避免感冒,預(yù)防肺部感染;對患者及丈夫解釋再次懷孕的風險,幫助患者選擇合適的避孕措施;患者心功能Ⅳ級,不宜哺乳,予及時回奶。
TOF是一種嚴重的右向左分流型先天性心臟病,妊娠晚期合并TOF應(yīng)緊急行剖宮產(chǎn),以保證患者生命安全。護理重點為術(shù)前做好安全防護和完善術(shù)前準備;術(shù)后做好體位護理、病情觀察、用藥護理、心理護理,認真記錄出入量,重視預(yù)防感染及血栓栓塞,以促進患者康復(fù)、改善預(yù)后。
[1]黃超霞,劉春麗.妊娠合并心臟病50例圍分娩期護理觀察[J].中醫(yī)中藥雜志,2009,47(21):117-118.
[2]王妍,楊孜.455例妊娠合并心臟病患者不同心功能狀況對妊娠結(jié)局的影響[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2009,6:430-432.
[3]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:120.
[4]鄭修霞.婦產(chǎn)科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:103.