沈桂英，倪蓮美

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

2，4二硝基苯酚是一種高毒類化學(xué)物質(zhì)，屬于原漿毒，可使細(xì)胞氧化過(guò)程增強(qiáng)，磷酸化過(guò)程抑制［1］。急性中毒表現(xiàn)為皮膚潮紅、口渴、大汗淋漓、煩躁不安、全身乏力、胸悶、心率和呼吸加快、體溫升高、抽搐、肌肉強(qiáng)直以至昏迷，最后可因血壓下降、肺及腦水腫而死亡［2］。2009年9月14日，本院ICU科收治2例2，4二硝基苯酚中毒患者，經(jīng)血液灌流、用藥治療后脫離危險(xiǎn)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

2例患者為工友關(guān)系，因一起搬運(yùn)裝有2，4二硝基苯酚的編織袋，通過(guò)肢體接觸和呼吸道吸入2，4二硝基苯酚發(fā)生中毒，即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，于2009年9月14日轉(zhuǎn)至本院急診科，因病情較重轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室。2例患者中1例男、45歲，1例女、28歲，表現(xiàn)為大汗淋漓且汗液為深黃色、胸悶、心悸、煩躁、皮膚灼痛等。入院檢查：腋溫分別為38.5°C、38.6°C，血壓110～120／65～75mmHg，心率120～130次／min，四肢皮膚發(fā)黃，手掌、足底發(fā)黑。予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，每日血液灌流1次，口服利尿藥，靜脈補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)液，維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防性使用抗生素防感染。治療1周后，2例患者心率均減至45～60次／min，生化檢查顯示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶分別為175U／L、57U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U／L、25U／L，血甘油三酯4.58mmol／L、2.28mmol／L，即予護(hù)肝、降酶、降脂藥物治療，2周后，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血甘油三酯均降至正常范圍，生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房治療。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察及對(duì)癥護(hù)理 動(dòng)態(tài)心電血壓監(jiān)測(cè)和24h心電監(jiān)護(hù)，密切觀察體溫、心率、心律和血壓變化，記錄24h出入量，每4h聽診呼吸音，觀察患者意識(shí)和精神狀態(tài)的變化，并予對(duì)癥護(hù)理。

2.1.1 體溫監(jiān)測(cè)及護(hù)理 每4h測(cè)體溫1次，腋溫＞38.5°C時(shí)，給予溫水擦浴和冰袋外敷等方法行物理降溫，不宜使用乙醇擦浴，以防刺激皮膚加重皮膚灼痛。入科時(shí)，本組2例患者腋溫為38.5°C、38.6°C，大汗淋漓明顯，考慮為中毒后在氧化磷酸化解偶聯(lián)時(shí)白色脂肪減少，同時(shí)也抑制了原位脂肪酸的合成［3］，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常所致，經(jīng)治療及上述護(hù)理2d后，男性患者腋溫降至37.5°C，女性患者腋溫降至37.1°C。

2.1.2 心率的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 心電監(jiān)護(hù)下注意心電圖變化，詢問(wèn)患者自我感覺，如有無(wú)胸悶、心悸等，發(fā)現(xiàn)異常及不適主訴立即報(bào)告醫(yī)生。入科后1周，男性患者心率45～60次／min，女性患者心率55～65次／min，床邊心電圖報(bào)告竇性心動(dòng)過(guò)緩，結(jié)合血電解質(zhì)檢查，特別是血鉀水平，排除高血鉀引起的心動(dòng)過(guò)緩，最后考慮中毒物質(zhì)對(duì)心臟的毒性作用引起，加強(qiáng)觀察，未予特殊處理，2周后，2例患者心率為55～75次／min，血壓正常。

2.1.3 呼吸的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 監(jiān)測(cè)呼吸頻率及呼吸音變化；持續(xù)低流量吸氧，氧飽和度維持在95%以上，床邊備緊急氣管插管用物和呼吸機(jī)，做好搶救準(zhǔn)備，每日抽送血?dú)夥治?，注意各?xiàng)指標(biāo)變化。2例患者入院時(shí)胸悶、氣促、煩躁，經(jīng)治療2周后，呼吸平穩(wěn)，持續(xù)低流量吸氧下氧飽和度97%～100%，患者無(wú)明顯胸悶、心悸、呼吸困難主訴，血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常，生命體征穩(wěn)定。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 激素類藥物 入科后，使用大劑量甲潑尼松龍針（500mg／d）靜脈滴注3d，對(duì)抗毒物引起的中毒反應(yīng)，待病情穩(wěn)定后即逐級(jí)減量后改潑尼松片口服，逐級(jí)減量至停用。用藥期間注意藥物不良反應(yīng)，如庫(kù)辛綜合征、胃潰瘍、出血等，遵醫(yī)囑逐級(jí)減量以防反跳反應(yīng)。治療3周后，2例患者情況好轉(zhuǎn)，停激素類藥物。

2.2.2 利尿劑 口服氫氯噻嗪片25mg、2次／d。用藥期間準(zhǔn)確記錄24h出入量及尿量，每日送檢血電解質(zhì)，觀察有無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，如代謝性堿中毒、血鉀改變等。治療3周后，2例患者無(wú)明顯中毒癥狀即停用此藥。

2.2.3 護(hù)肝降酶降脂藥物 患者入院1周后，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血甘油三酯升高，考慮為毒物損害肝功能所致。遵醫(yī)囑予肝利欣針靜脈滴注護(hù)肝、非諾貝特片口服降脂；每周送檢2次血肝功能、血脂，觀察谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和血甘油三酯變化，至血肝功能、血脂指標(biāo)恢復(fù)正常即停藥。

2.3 血液灌流護(hù)理 血液灌流具有廣譜的吸附譜，對(duì)分子量大、脂溶性高、與蛋白結(jié)合率高的毒物中毒皆可使用［4］。2例患者入院后，均予血液灌流治療。血液灌流時(shí)調(diào)整1d內(nèi)的輸液量，防止未行血液濾過(guò)期間輸入過(guò)多液體而造成容量負(fù)荷過(guò)重［5］；血液灌流可能因異源性物質(zhì)的存在激發(fā)I型變態(tài)反應(yīng)，引起低血壓、血小板和白細(xì)胞降低、低纖維蛋白原血癥、低血糖反應(yīng)等［6］，因此，每次血液灌流后嚴(yán)密觀察患者有無(wú)皮膚出血傾向、頭暈、心悸和出冷汗等癥狀，定時(shí)測(cè)量血壓、心率、呼吸和檢查血糖［7］，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理；注意無(wú)菌操作，避免水和體液污染管道；考慮血液灌流中對(duì)血小板和凝血功能的破壞，每周2次送檢凝血功能全套，每日抽送血常規(guī)，觀察血紅蛋白、血小板變化，觀察有無(wú)皮下出血及其他出血癥狀，盡量減少各種有創(chuàng)操作的次數(shù)；做好血液濾過(guò)管道的管理和護(hù)理。2例患者入院后給予血液灌流治療共9次，觀察指標(biāo)恢復(fù)正常后即停止血液灌流治療，拔除管道后按壓15～20min無(wú)明顯出血后，肢體制動(dòng)加沙袋按壓4～6h，2例患者無(wú)明顯出血及血栓情況發(fā)生。

2.4 皮膚護(hù)理 2例中毒患者接觸毒物后均出現(xiàn)皮膚顏色發(fā)黃、發(fā)黑，黃黑交雜，足底、手掌發(fā)黑明顯，主訴皮膚有灼痛感，大汗淋漓且汗液為深黃色。每天用40°C清水擦洗患者皮膚3～4次，擦洗動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁用其他含化學(xué)物質(zhì)的液體擦洗皮膚，避免其他化學(xué)物質(zhì)接觸皮膚后加重癥狀，擦洗時(shí)操作者需穿隔離衣，戴好手套和口罩；每班觀察皮膚黏膜、鞏膜有無(wú)黃染，發(fā)現(xiàn)皮膚顏色加深或者刺痛感較前明顯，即報(bào)告醫(yī)生。2例患者皮膚護(hù)理1周后，皮膚發(fā)黑顏色逐漸減淡，患者主訴皮膚已無(wú)明顯灼痛感，2周后，2例患者除足底掌心發(fā)黑處顏色偏黃外，其余部位皮膚均恢復(fù)正常顏色。

2.5 飲食護(hù)理 毒物吸收后易破壞消化道黏膜，予溫涼易消化流質(zhì)或半流質(zhì)，避免粗糙及刺激性食物的攝入，家屬送來(lái)的食物經(jīng)管護(hù)士要檢查并涼置后再喂患者。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血甘油三酯增高后，予低脂飲食，減少脂質(zhì)攝入，補(bǔ)充含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)且易消化的食物，減輕肝腎負(fù)擔(dān)，保證營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)多飲水，促進(jìn)毒物排出。本組2例患者及家屬均能積極配合。

2.6 心理護(hù)理 患者病情重，對(duì)疾病缺乏了解，又為外地民工，沒(méi)有醫(yī)療保障，發(fā)病后緊張、焦慮、不安、恐懼且煩躁。護(hù)士及時(shí)與患者溝通，講解疾病知識(shí)，答疑解惑，使患者消除不良情緒，保持情緒穩(wěn)定，配合各種治療和檢查。

3 小 結(jié)

2，4二硝基苯酚是一種高毒類化學(xué)物質(zhì)，廣泛應(yīng)用于化工［8］，職業(yè)性中毒罕見，一旦發(fā)生中毒事件，群體往往缺少正規(guī)防護(hù)措施，起病急，病情重。臨床上常采用血液灌流、藥物等治療。護(hù)理重點(diǎn)為做好病情觀察及癥狀護(hù)理、用藥護(hù)理、血液灌流護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)飲食護(hù)理和心理護(hù)理，以緩解患者病情，促進(jìn)康復(fù)。

［1］祝雄偉，袁靜，胡宵，等.血液灌流治療急性二硝基苯酚中毒的觀察和護(hù)理［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（5）：172.

［2］朱美芳.2，4二硝基苯酚中毒死亡1例報(bào)告［J］.中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2002，15：244.

［3］Rossmeisl M，Syrov I，Baumruk F，et al.Decreased fatty acid synthesis due to mitochondrial uncoupling in adipose tissue［J］.FASEB J，2000，14（12）：1793.

［4］季大璽，謝紅浪，黎磊石，等.連續(xù)性血液凈化與非腎臟疾?。跩］.中國(guó)危急重癥醫(yī)學(xué)，2001，13：5－9.

［5］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué) ［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000：226－228.

［6］朱以誠(chéng)，崔麗英.黃覺斌.鉈中毒四例患者的臨床和電生理特征及治療［J］.中華神經(jīng)科雜志.2004，37（4）：315－317.

［7］余飛，慎建玉.2例急性鉈中毒患者的護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（9）：721－722.

［8］王杰贊，黃衛(wèi)東.2，4二硝基苯酚中毒［J］.中華危重醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2009，2（1）：58－59.