沈桂英，倪蓮美

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

2，4二硝基苯酚是一種高毒類化學物質，屬于原漿毒，可使細胞氧化過程增強，磷酸化過程抑制［1］。急性中毒表現(xiàn)為皮膚潮紅、口渴、大汗淋漓、煩躁不安、全身乏力、胸悶、心率和呼吸加快、體溫升高、抽搐、肌肉強直以至昏迷，最后可因血壓下降、肺及腦水腫而死亡［2］。2009年9月14日，本院ICU科收治2例2，4二硝基苯酚中毒患者，經血液灌流、用藥治療后脫離危險，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

2例患者為工友關系，因一起搬運裝有2，4二硝基苯酚的編織袋，通過肢體接觸和呼吸道吸入2，4二硝基苯酚發(fā)生中毒，即在當地醫(yī)院救治，于2009年9月14日轉至本院急診科，因病情較重轉至重癥監(jiān)護室。2例患者中1例男、45歲，1例女、28歲，表現(xiàn)為大汗淋漓且汗液為深黃色、胸悶、心悸、煩躁、皮膚灼痛等。入院檢查：腋溫分別為38.5°C、38.6°C，血壓110～120／65～75mmHg，心率120～130次／min，四肢皮膚發(fā)黃，手掌、足底發(fā)黑。予心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧，每日血液灌流1次，口服利尿藥，靜脈補營養(yǎng)液，維持水、電解質平衡，預防性使用抗生素防感染。治療1周后，2例患者心率均減至45～60次／min，生化檢查顯示：谷丙轉氨酶分別為175U／L、57U／L，谷草轉氨酶45U／L、25U／L，血甘油三酯4.58mmol／L、2.28mmol／L，即予護肝、降酶、降脂藥物治療，2周后，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血甘油三酯均降至正常范圍，生命體征穩(wěn)定，轉入普通病房治療。

2 護 理

2.1 病情觀察及對癥護理 動態(tài)心電血壓監(jiān)測和24h心電監(jiān)護，密切觀察體溫、心率、心律和血壓變化，記錄24h出入量，每4h聽診呼吸音，觀察患者意識和精神狀態(tài)的變化，并予對癥護理。

2.1.1 體溫監(jiān)測及護理 每4h測體溫1次，腋溫＞38.5°C時，給予溫水擦浴和冰袋外敷等方法行物理降溫，不宜使用乙醇擦浴，以防刺激皮膚加重皮膚灼痛。入科時，本組2例患者腋溫為38.5°C、38.6°C，大汗淋漓明顯，考慮為中毒后在氧化磷酸化解偶聯(lián)時白色脂肪減少，同時也抑制了原位脂肪酸的合成［3］，導致脂質代謝異常所致，經治療及上述護理2d后，男性患者腋溫降至37.5°C，女性患者腋溫降至37.1°C。

2.1.2 心率的監(jiān)測及護理 心電監(jiān)護下注意心電圖變化，詢問患者自我感覺，如有無胸悶、心悸等，發(fā)現(xiàn)異常及不適主訴立即報告醫(yī)生。入科后1周，男性患者心率45～60次／min，女性患者心率55～65次／min，床邊心電圖報告竇性心動過緩，結合血電解質檢查，特別是血鉀水平，排除高血鉀引起的心動過緩，最后考慮中毒物質對心臟的毒性作用引起，加強觀察，未予特殊處理，2周后，2例患者心率為55～75次／min，血壓正常。

2.1.3 呼吸的監(jiān)測及護理 監(jiān)測呼吸頻率及呼吸音變化；持續(xù)低流量吸氧，氧飽和度維持在95%以上，床邊備緊急氣管插管用物和呼吸機，做好搶救準備，每日抽送血氣分析，注意各項指標變化。2例患者入院時胸悶、氣促、煩躁，經治療2周后，呼吸平穩(wěn)，持續(xù)低流量吸氧下氧飽和度97%～100%，患者無明顯胸悶、心悸、呼吸困難主訴，血氣分析各項指標正常，生命體征穩(wěn)定。

2.2 用藥護理

2.2.1 激素類藥物 入科后，使用大劑量甲潑尼松龍針（500mg／d）靜脈滴注3d，對抗毒物引起的中毒反應，待病情穩(wěn)定后即逐級減量后改潑尼松片口服，逐級減量至停用。用藥期間注意藥物不良反應，如庫辛綜合征、胃潰瘍、出血等，遵醫(yī)囑逐級減量以防反跳反應。治療3周后，2例患者情況好轉，停激素類藥物。

2.2.2 利尿劑 口服氫氯噻嗪片25mg、2次／d。用藥期間準確記錄24h出入量及尿量，每日送檢血電解質，觀察有無水、電解質及酸堿平衡紊亂，如代謝性堿中毒、血鉀改變等。治療3周后，2例患者無明顯中毒癥狀即停用此藥。

2.2.3 護肝降酶降脂藥物 患者入院1周后，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血甘油三酯升高，考慮為毒物損害肝功能所致。遵醫(yī)囑予肝利欣針靜脈滴注護肝、非諾貝特片口服降脂；每周送檢2次血肝功能、血脂，觀察谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶和血甘油三酯變化，至血肝功能、血脂指標恢復正常即停藥。

2.3 血液灌流護理 血液灌流具有廣譜的吸附譜，對分子量大、脂溶性高、與蛋白結合率高的毒物中毒皆可使用［4］。2例患者入院后，均予血液灌流治療。血液灌流時調整1d內的輸液量，防止未行血液濾過期間輸入過多液體而造成容量負荷過重［5］；血液灌流可能因異源性物質的存在激發(fā)I型變態(tài)反應，引起低血壓、血小板和白細胞降低、低纖維蛋白原血癥、低血糖反應等［6］，因此，每次血液灌流后嚴密觀察患者有無皮膚出血傾向、頭暈、心悸和出冷汗等癥狀，定時測量血壓、心率、呼吸和檢查血糖［7］，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生并及時處理；注意無菌操作，避免水和體液污染管道；考慮血液灌流中對血小板和凝血功能的破壞，每周2次送檢凝血功能全套，每日抽送血常規(guī)，觀察血紅蛋白、血小板變化，觀察有無皮下出血及其他出血癥狀，盡量減少各種有創(chuàng)操作的次數；做好血液濾過管道的管理和護理。2例患者入院后給予血液灌流治療共9次，觀察指標恢復正常后即停止血液灌流治療，拔除管道后按壓15～20min無明顯出血后，肢體制動加沙袋按壓4～6h，2例患者無明顯出血及血栓情況發(fā)生。

2.4 皮膚護理 2例中毒患者接觸毒物后均出現(xiàn)皮膚顏色發(fā)黃、發(fā)黑，黃黑交雜，足底、手掌發(fā)黑明顯，主訴皮膚有灼痛感，大汗淋漓且汗液為深黃色。每天用40°C清水擦洗患者皮膚3～4次，擦洗動作輕柔，嚴禁用其他含化學物質的液體擦洗皮膚，避免其他化學物質接觸皮膚后加重癥狀，擦洗時操作者需穿隔離衣，戴好手套和口罩；每班觀察皮膚黏膜、鞏膜有無黃染，發(fā)現(xiàn)皮膚顏色加深或者刺痛感較前明顯，即報告醫(yī)生。2例患者皮膚護理1周后，皮膚發(fā)黑顏色逐漸減淡，患者主訴皮膚已無明顯灼痛感，2周后，2例患者除足底掌心發(fā)黑處顏色偏黃外，其余部位皮膚均恢復正常顏色。

2.5 飲食護理 毒物吸收后易破壞消化道黏膜，予溫涼易消化流質或半流質，避免粗糙及刺激性食物的攝入，家屬送來的食物經管護士要檢查并涼置后再喂患者。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)谷丙轉氨酶、血甘油三酯增高后，予低脂飲食，減少脂質攝入，補充含優(yōu)質蛋白質且易消化的食物，減輕肝腎負擔，保證營養(yǎng)，鼓勵多飲水，促進毒物排出。本組2例患者及家屬均能積極配合。

2.6 心理護理 患者病情重，對疾病缺乏了解，又為外地民工，沒有醫(yī)療保障，發(fā)病后緊張、焦慮、不安、恐懼且煩躁。護士及時與患者溝通，講解疾病知識，答疑解惑，使患者消除不良情緒，保持情緒穩(wěn)定，配合各種治療和檢查。

3 小 結

2，4二硝基苯酚是一種高毒類化學物質，廣泛應用于化工［8］，職業(yè)性中毒罕見，一旦發(fā)生中毒事件，群體往往缺少正規(guī)防護措施，起病急，病情重。臨床上常采用血液灌流、藥物等治療。護理重點為做好病情觀察及癥狀護理、用藥護理、血液灌流護理，同時加強飲食護理和心理護理，以緩解患者病情，促進康復。

［1］祝雄偉，袁靜，胡宵，等.血液灌流治療急性二硝基苯酚中毒的觀察和護理［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2011，5（5）：172.

［2］朱美芳.2，4二硝基苯酚中毒死亡1例報告［J］.中國工業(yè)醫(yī)學雜志，2002，15：244.

［3］Rossmeisl M，Syrov I，Baumruk F，et al.Decreased fatty acid synthesis due to mitochondrial uncoupling in adipose tissue［J］.FASEB J，2000，14（12）：1793.

［4］季大璽，謝紅浪，黎磊石，等.連續(xù)性血液凈化與非腎臟疾病［J］.中國危急重癥醫(yī)學，2001，13：5－9.

［5］王質剛.血液凈化學 ［M］.北京：北京科學技術出版社，2000：226－228.

［6］朱以誠，崔麗英.黃覺斌.鉈中毒四例患者的臨床和電生理特征及治療［J］.中華神經科雜志.2004，37（4）：315－317.

［7］余飛，慎建玉.2例急性鉈中毒患者的護理體會［J］.護理與康復，2008，7（9）：721－722.

［8］王杰贊，黃衛(wèi)東.2，4二硝基苯酚中毒［J］.中華危重醫(yī)學雜志（電子版），2009，2（1）：58－59.