張福英,林 敏

(浙江省中醫(yī)院 ,浙江杭州 310006)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)是由外周靜脈置入、導管頭端定位于中心靜脈的靜脈通路建立技術,具有操作簡單、安全、耐高滲、留置時間長等特點,為腫瘤化療、靜脈營養(yǎng)及需長期輸液的患者提供了理想的靜脈通路。但在臨床應用中由于護士操作或患者配合等原因,常出現(xiàn)各種問題,導管異位就是較常見的問題之一[1]。2008年1月至2009年3月,本院為502例住院患者置入PICC導管,發(fā)生導管頭端異位71例,現(xiàn)將導管頭端異位的預防及護理總結如下。

1 臨床資料

本組502例,男 308例,女194例;年齡 10～84歲,平均年齡58.8歲;肺癌300例,胃癌80例,慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭84例,白血病8例,淋巴瘤12例,腸癌15例,腦卒中后遺癥3例。經X線攝片檢查,外周中心靜脈導管頭端異位71例,其中異位頸靜脈28例、異位右心房22例、異位鎖骨下靜脈13例、異位腋靜脈8例,經貴要靜脈置入34例、頭靜脈置入37例。

2 護 理

2.1 異位于頸靜脈的預防及護理 異位頸靜脈大多與置管時患者偏頭配合不當有關,也與置管后胸腹腔壓力過高有關。因此,穿刺前教會患者偏頭方法,當導管送至20cm時,囑患者偏頭將下頜壓在穿刺側肩部,必要時助手用手壓迫穿刺側頸靜脈,以阻止導管進入頸靜脈[2];當導管送入至鎖骨下靜脈長度時,將導絲向后退回數(shù)厘米,此時送管,可使導管順應鎖骨下靜脈或頸靜脈血流被下推到上腔靜脈[3],從而促使置管成功;PICC置管過程中患者有惡心嘔吐、劇烈咳嗽時,用手壓迫穿刺側頸靜脈,以免導管異位。一旦發(fā)生導管頭端異位于頸靜脈,患者可出現(xiàn)頸部脹痛不適,沖管時頸部有異常的聲音,也有患者無明顯不適。導管頭端異位于頸靜脈時,根據(jù)X線攝片顯示的導管異位長度,調整患者體位并重新消毒后在無菌條件下退出相應長度,然后邊快速推注等滲鹽水邊送管,同時囑患者做深呼吸;患者無癥狀時也可不必急于復位,囑患者跳躍1 min或每天做20次左右扭頭運動,多數(shù)患者異位的導管頭端能自行回復到上腔靜脈;有報道[4],將導管撤至腋靜脈,作為中等長度導管使用,在成人可以安全使用2周或更長時間。本組發(fā)生導管頭端異位于頸靜脈28例,17例患者經上述處理成功復位;4例患者無法調整到位撤至腋靜脈,作為中等長度導管使用2～3周,出院時拔管;5例患者無任何不適,留于頸靜脈處正常使用至出院;2例患者第2次住院攝片時發(fā)現(xiàn)導管頭端異位于頸內靜脈,當時未作特殊處理,1例1周后出現(xiàn)同側頸靜脈血栓導致同側顏面部腫脹而撤管,1例于置管11 d后發(fā)生纖維蛋白鞘而撤管。

2.2 異位于右心房的預防及護理 導管頭端異位于右心房,多由于穿刺前測量長度不夠準確、插入長度過深導致[1]。貴要靜脈粗、直,按常規(guī)測量方式經貴要靜脈穿刺導管異位入右心房的概率較大。因此,在穿刺前測量置管長度時,囑患者穿刺側上肢外展,與軀體呈直角,測量從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)、再向下至第3肋間的長度[1],使置管成功。一旦發(fā)生導管異位于右心房,患者可出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促等不適,可能引起心律失常、心肌損傷等并發(fā)癥。導管頭端異位于右心房時,根據(jù)X線攝片將導管退出適當長度,并給予吸氧和心理疏導,必要時根據(jù)醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。本組發(fā)生導管頭端異位右心房22例,按X線攝片測量出應退出長度,糾正后再攝片,顯示復位成功。

2.3 異位于鎖骨下靜脈的預防及護理 異位于鎖骨下靜脈大多發(fā)生在頭靜脈穿刺置管患者,頭靜脈前粗后細,在鎖骨下靜脈與頭臂靜脈匯合處有較大角度,容易導致送管困難或導管反折;另外,頸部曾做過放療的腫瘤患者及反復做鎖骨下靜脈置管的患者也容易發(fā)生此類異位,可能與局部組織損傷、黏連以及血管靜脈瓣先天或后天畸形有關。因此,置管前評估病情,嚴格掌握適應證,曾有手術、放療和鎖骨下靜脈置管史的患者應避免同側手臂穿刺。一旦發(fā)生導管異位于鎖骨下靜脈,患者可出現(xiàn)肩部脹痛等不適,置管過程中可出現(xiàn)送管有阻力及回血不暢。導管頭端異位于鎖骨下靜脈時,立即調整患者體位,讓患者上肢外展90°,使鎖骨下靜脈與頭臂靜脈匯合處的成角減少,同時可邊快速推注等滲鹽水邊送管,因壓力作用可使血管更加充分擴張,使導管順利送入并減少損傷血管壁的可能[5];也可根據(jù)X線攝片導管異位長度,重新消毒后在無菌條件下退出相應長度邊快速推注等滲鹽水邊送管,一旦出現(xiàn)導管在鎖骨下靜脈不能再送入時,建議回撤至腋靜脈,避免將導管頭端置于鎖骨下靜脈狹窄處增加靜脈炎的機率。本組發(fā)生導管頭端異位鎖骨下靜脈13例,經上述護理,成功復位8例;4例無法調整到位撤至腋靜脈,作為中等長度導管使用,其中2例分別于第3天和第8天出現(xiàn)穿刺側肢體紅、腫、熱、痛而且輸液滴速緩慢而拔管;1例異位于對側鎖骨下靜脈,因回血及輸液正常使用至出院。

2.4 異位于腋靜脈的預防及護理 異位于腋靜脈大多發(fā)生在經頭靜脈穿刺置管患者,頭靜脈前粗后細,容易導致送管困難或導管反折。因此,PICC穿刺首選貴要靜脈,在置管過程中出現(xiàn)送管困難時,囑患者稍作休息,切忌粗暴、用力,并在穿刺點上臂熱敷5 min,同時可邊推注等滲鹽水邊送管,從而促使置管成功。一旦發(fā)生導管異位于腋靜脈,置管過程中可出現(xiàn)送管困難,無法抽到回血,強行送管時患者可出現(xiàn)上臂疼痛等不適。導管頭端反折于腋靜脈時,立即在X線透視下將反折長度退出后邊用等滲鹽水快速沖管邊送管至預定長度。本組發(fā)生導管頭端異位腋靜脈8例,經上述護理,5例成功復位;2例將反折長度退出作為中等長度導管使用;1例因輸液不暢重選另一側貴要靜脈置管成功。

3 小 結

PICC導管是長期輸液、化療、靜脈營養(yǎng)患者的首選置管途徑。但在臨床應用中易出現(xiàn)導管頭端異位于頸靜脈、右心房、鎖骨下靜脈及腋靜脈,這可能與穿刺部位的選擇、測量長度的方法、患者個體差異、操作時患者配合不當及操作者的技術等因素相關。因此,PICC置管盡量選擇貴要靜脈,盡可能避免選擇瓣膜較多的頭靜脈,一旦發(fā)生導管頭端異位,做好對癥護理,促進置管成功。

[1]朱慧萍.經外周置入中心靜脈導管的異位部位分析及對策[J].護理與康復,2010,9(2):149-150.

[2]陳向榮,王曉婭,倪柳琴,等.外周中心靜脈導管置管并發(fā)癥原因分析與護理[J].護理學雜志,2003,18(11):844-845.

[3]趙銳祎.經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管的置管護理新進展[J].護理與康復,2006,5(6):420-422.

[4]Michele L,Walter J,Herholzer,et al.Cuideline for prevention of intravascular deviccrelated infection[J].Am J Infect Control,1996,24(4):262.

[5]邵偉,鄭曉秋.提高靜脈留置針成功率的探討[J].護理與康復,2003,2(6):367.