李飛燕

(永康市骨科醫(yī)院,浙江永康 321300)

前臂和小腿較大面積軟組織缺損,臨床修復(fù)較為棘手[1]。胸臍皮瓣是以腹壁下動脈及其臍旁穿支為血管蒂的軸型皮瓣,在修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損時,具有皮瓣質(zhì)量好、供皮面積大、供區(qū)隱蔽、血管蒂長且恒定、不損傷重要血管、供區(qū)多能直接縫合等優(yōu)點[2]。2006年 9月至 2009年 11月,本院手外科對5例四肢皮膚軟組織缺損患者行游離胸臍皮瓣修復(fù)術(shù),現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例,均為男性,年齡34～52歲,平均年齡41歲;受傷部位:小腿部2例,足部1例,手腕部2例;原因:車禍傷2例,重物砸傷1例,機(jī)器傷2例;組織缺損皮瓣修復(fù)面積8 cm× 10 cm～2 cm×10 cm。

1.2 手術(shù)方法 在臂叢阻滯麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉+靜脈復(fù)合氣管插管全麻下,徹底清創(chuàng),設(shè)計、切取胸臍皮瓣移植修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損, 4例供區(qū)直接縫合,1例部分創(chuàng)面植皮打包,因患肢同側(cè)脛動脈供血不佳,行小腿交橋皮瓣修復(fù)、外支架固定。

1.3 結(jié)果 5例皮瓣均存活;隨訪6～12月,4例皮瓣外形滿意,1例足部皮瓣較臃腫,行2次皮瓣修復(fù)整形術(shù),效果滿意。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 保持病房整潔,維持室溫22～25°C,絕對禁煙,因香煙中的尼古丁會引起血管痙攣,危及皮瓣的存活[3];臥位以移植皮瓣不受壓迫、不影響皮瓣血供為原則,避免皮瓣血管吻合處發(fā)生扭曲與牽拉,可定期交替采用30°側(cè)臥、仰臥,術(shù)后臥床休息7～10 d;患肢用楔形墊或長形軟墊抬高10～20 cm,以利靜脈回流;局部用40 W烤燈持續(xù)照射保暖5～7 d,距離為35～45 cm,以提高局部溫度,防止血管痙攣[4];由于皮瓣胸臍供區(qū)術(shù)后感覺恢復(fù)差[2],易發(fā)生腹脹、便秘,因此術(shù)后禁食1～2 d,再逐漸進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì),少量多餐,多食蔬菜、水果,患者有便意時及時協(xié)助排便,保持大便通暢。本組2例患者術(shù)后3～5 d出現(xiàn)腹脹、不適,經(jīng)開塞露20 ml塞肛后排便。

2.2 皮瓣的觀察與護(hù)理 血管危象是影響皮瓣移植成功的重要因素,而加強觀察是及早發(fā)現(xiàn)與治療血管危象的關(guān)鍵。術(shù)后24～72 h是移植皮瓣腫脹高峰期,也是血管危象好發(fā)時期,故術(shù)后72 h內(nèi)每小時觀察皮瓣1次,有異常時增加觀察頻率,待皮瓣穩(wěn)定后延長觀察間隔時間;通過一看二摸三壓,判斷皮瓣的血供情況,一看移植皮瓣顏色、外形,二摸皮瓣皮溫及張力,三壓皮瓣,判斷毛細(xì)血管反應(yīng)。正常皮瓣顏色紅潤、外形飽滿、張力適中、皮溫正常,毛細(xì)血管充盈時間1～2 s。動脈危象發(fā)生的主要原因是血管痙攣與血栓形成,表現(xiàn)為移植皮瓣供血不足,皮瓣色略白或灰白,皮瓣張力低、癟塌松軟,皮溫偏低,毛細(xì)血管反應(yīng)充盈緩慢或消失,出現(xiàn)動脈危象時立即報告醫(yī)生,及時查找原因,如室溫是否過低、有無疼痛干擾、情緒有無波動、血容量是否充足等,針對原因積極處理。靜脈危象發(fā)生的主要原因是蒂部受壓、靜脈回流不暢,靜脈危象時移植皮瓣色暗紫有花斑,張力高,并可有張力性水皰,出現(xiàn)靜脈危象時立即報告醫(yī)生,檢查蒂部血管有無受壓、蒂部縫線是否合適、皮下是否積血積液等,根據(jù)情況酌情處理,并抬高患肢,利于靜脈回流。本組1例因冬天室溫較低,出現(xiàn)皮瓣色白、皮溫偏低,經(jīng)保暖、提高室溫后,皮瓣轉(zhuǎn)紅潤。

2.3 有效血容量的維持 胸臍皮瓣取皮面積較大,術(shù)中失血、失液較多可引起絕對血容量不足;術(shù)后應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵、抗痙攣藥物,可使血管擴(kuò)張導(dǎo)致相對血容量不足,從而引起血壓下降,導(dǎo)致皮瓣血供減少,易發(fā)生動脈危象[5]。皮瓣移植術(shù)后24～72 h予心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿,監(jiān)測脈搏、血壓及尿量,記錄24 h出入量,合理安排輸液計劃,維持收縮壓在100 mmHg以上[5]。本組1例患者術(shù)后4 h脈搏110次/min、血壓90/64 mmHg,皮瓣皮溫偏低,色略白,在排除心功能不全及其他影響因素后,加快補液速度,收縮壓維持在100 mmHg以上,皮瓣逐漸轉(zhuǎn)紅潤。

2.4 呼吸支持 胸臍皮瓣切取后,因切口影響及腹帶的使用,腹部活動受限,患者會感到呼吸受限、不適。因此,做好解釋工作,給予氧療,以減少呼吸作功;適當(dāng)間歇抬高床頭20～30°,以降低膈肌,改善呼吸;囑患者屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié),減少腹壁張力,改善不適感;監(jiān)測SpO2、呼吸頻率;定時翻身拍背,鼓勵深呼吸,避免劇烈咳嗽。本組患者術(shù)后均予氧療24～72 h,SpO2在95%～97%,未發(fā)生肺部感染。

2.5 用藥護(hù)理 游離皮瓣移植行血管吻合,為了預(yù)防血管吻合口血栓形成,術(shù)后應(yīng)用抗凝、抗血管痙攣治療,使用低分子右旋糖酐、阿斯匹林、罌粟堿、丹參等藥物。用藥期間觀察有無鼻出血、皮下出血,定期監(jiān)測凝血功能;使用低分子右旋糖酐時,注意患者有無皮膚瘙癢,警惕過敏性休克。本組1例靜脈滴注低分子右旋糖酐30 min后全身出現(xiàn)皮疹、瘙癢,停用后癥狀緩解。

2.6 心理護(hù)理 患者傷前是家庭中的支柱,意外傷后產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂、恐懼;術(shù)后活動受限,對預(yù)后、傷殘擔(dān)憂,情緒產(chǎn)生較大波動。護(hù)士多與患者溝通,及時掌握患者的心理變化,給予心理支持與疏導(dǎo)。本組1例患者產(chǎn)生精神障礙,自訴多夢、失眠、煩躁易怒,護(hù)士主動與患者溝通,理解其心理感受,給予更多關(guān)心,幫助其應(yīng)對壓力。

3 小 結(jié)

胸臍皮瓣是修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損較為理想的皮瓣之一[6],修復(fù)術(shù)效果較好。術(shù)后護(hù)理重點為密切觀察皮瓣的顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管反應(yīng),及時發(fā)現(xiàn)、處理血管危象,同時給予有效血容量維持與呼吸支持,重視患者的心理支持,做好用藥護(hù)理和一般護(hù)理,以提高手術(shù)成功率。

[1]趙金海,劉萬棟,曹瑞平,等.游離胸臍皮瓣在四肢軟組織缺損中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2009,31(21):2954.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:1961.

[3]蔣順仙,王雪芳,駱向紅.亞急診拇趾腓側(cè)皮瓣游離移植術(shù)修復(fù)拇指指腹缺損的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(4):259.

[4]王金蘭,蘭俊英,王麗霞.胸臍皮瓣移植修復(fù)手、腕部深度創(chuàng)面13例護(hù)理體會[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(14):86.

[5]應(yīng)春柳.皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵的不良反應(yīng)觀察及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(8):609-610.

[6]李玉坤,王保山,隋永強,等.胸臍皮瓣修復(fù)四肢組織缺損的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2009,32(2):230-231.